家庭醫生服務政策的執行變遷及優化路徑*
——基于“模糊－沖突”的理論視角

柳 馨 付曉彤 彭宗超

（清華大學公共管理學院，北京 100084）

針對我國人口老齡化、 慢性病高發的嚴峻問題和“看病難、看病貴”等頑疾，家庭醫生簽約式服務及相關政策近年來成為深化醫改、推進分級診療的重要內容， 也成為保障城鄉居民健康管理服務、 改善全民健康狀況的重要抓手。 “家庭醫生”是以全科醫生為主要載體、社區為范圍、 家庭為單位和連續的健康管理為目標， 通過契約服務的形式提供醫療衛生服務和健康管理的服務模式［1］，其政策目標定位于構建社區首診的有序醫療服務體系［2］，實現分級診療目標。 自2016 年起，我國多個城市開始推廣實行家庭醫生簽約服務。 文章聚焦家庭醫生服務政策的執行變遷情況， 通過回顧典型案例J 市10 年的探索修正過程，挖掘政策動態執行背后的困境，提出可持續的優化發展路徑。

一、研究背景

我國家庭醫生政策源于1997 年全科醫生的發展要求， 但隨著醫藥衛生體制改革的推進，全科醫生仍難以解決現實難題。 2016 年，國務院醫改辦等部門正式出臺了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，全面推行家庭醫生簽約服務。2018 年國家衛健委等進一步明確了家庭醫生簽約的主體、對象和服務內容。 但是，家庭醫生服務“只簽不約”現象仍長期存在。 已有研究從不同理論角度探究原因，如從政策相關方互動的角度來看，發現家庭醫生制度在建立和發展中涉及大型醫療機構服務聯盟和基層醫療服務聯盟多個主體，功能交叉、資源不均等制度因素引發倡議聯盟的對立，從而阻礙了家庭醫生作用的發揮。［3］從政策設計上來看，有研究認為家庭醫生制度在機構管理、薪酬機理等機制設計缺陷產生了逆向激勵，導致家庭醫生的基本功能異化，從而使政策執行陷入困境。［4］從政策執行者因素來看，家庭醫生政策基層執行者出于對不同服務對象的“刻板印象”而選擇性提供服務，從而導致執行偏差與回應性不足等負面政策結果。［5］還有較多研究從資源結構總結了家庭醫生數量缺口、醫療衛生服務機構布點不足、政策配套及激勵不足等條件性要素的缺失是政策難以執行的客觀致因。［6－7］總體來看，既有研究多揭示了影響政策執行的客觀共識性要件且集中于靜態情境下的效果分析，對縱向時段中政策執行模式的動態轉換缺乏回應。 在政策實務中， 多個限制性問題難以同時得到解決，政策執行常在長時間內漸次改進，因此，不同機制在不同階段的作用值得關注。 本文擬將政策執行理論中經典的“模糊-沖突”模型與家庭醫生動態政策執行情境相結合，為從政策屬性出發理解政策執行模式轉化和優化提供參考。

二、理論工具：“模糊－沖突”模型

既有的政策執行文獻已從第一代 “自上而下”和第二代“自下而上”的實施方法逐漸轉向“整合”的研究方式，從整體角度將決策者、基層執行主體納入對政策結果影響的分析中。［8］值得注意的是，理查德·馬特蘭德（Richard E.Matland）在回溯和綜合第一代和第二代公共政策執行理論研究基礎上，提出“模糊-沖突”模型（Ambiguity-Conflict Mode），從政策的本質特征入手，提取出“模糊性”與“沖突性”兩類政策屬性。 其中模糊性是指政策目標和實現手段上的模糊，沖突性既指多個參與者存在政策目標認同上的不一致，也指目標實現方式的沖突。［9］依據這兩個維度將政策執行活動劃分為行政性執行、政治性執行、試驗性執行、象征性執行。 不同類型的政策執行模式中具有差異化的支配性要素，通過對資源、權力、情境和聯盟力量等支配性要素的控制方能促進政策的有效執行。［10］

“模糊-沖突”模型為家庭醫生簽約服務政策執行的邏輯提供了合理的理論解釋，在家庭醫生簽約服務政策的長期發展中，模糊性和沖突性作為政策的核心屬性占據重要地位。 為了使該理論在中國情境和本文議題中得以有效運用，還需對其進行再理解。 首先，就對政策執行方式的關系而言， 本文將執行理解為一個政策—行動連續體，是隨著時間的推移，目標制定方、資源擁有方與政策執行的行動者之間共同塑造互動的過程。［11］在此理解下政策執行方式是可以相關轉化的。 其次，就對模糊性和沖突性的具體理解而言，模糊性既包含手段模糊性， 也涉及目標模糊性。在本文中，手段模糊性主要為政策執行者在復雜的環境中對如何執行政策、實施特定政策所需的技術和資源等的了解和持有程度；目標的模糊性是指執行者對政策目標的理解和認同。 而沖突性主要指政策執行者間、執行者和政策對象的利益一致程度及實施政策后的損益程度。

三、家庭醫生簽約服務政策的執行變遷：以J 市為例

對家庭醫生政策執行的縱向研究可以對比理解不同階段間政策模糊性、沖突性、執行困境和執行模式的差異。 本文以我國華東地區S 省J市家庭醫生執行變遷過程作為研究對象，J 市早在1996 年邁出了建設社區衛生服務的步伐，到2003 年， 社區衛生服務網絡已覆蓋全市。 2006年，國務院下發《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10 號）及配套文件精神，并于次年確定J 市為國務院城市社區衛生工作重點聯系城市之一。 社區衛生服務體系的完善為其家庭醫生工作的開展奠定了基礎，J 市人民政府在2011 年醫藥衛生體制重點改革工作安排中提出， 鼓勵有條件的地區積極建立全科醫生團隊，推進家庭簽約醫生服務， 為轄區居民提供方便、連續的健康管理服務，由此成為國內最早提出家庭醫生簽約服務的城市之一， 并于2012 年成為試點城市。 盡管作為省會的J 市的衛生資源在省內居領先地位，但卻仍面臨“起步較早但后勁不足”的執行困境，經過十年的探索，J 市家庭醫生簽約服務率和服務效果得以明顯提升。 因此J 市的案例提供了較為完整的觀察周期，其變遷過程對于優化家庭醫生政策執行具有參考性。

（一）慣性延續型策略：高模糊-高沖突的象征性執行

J 市“家庭醫生”政策實施初期，政策屬性主要體現出高模糊-高沖突的特征。 2012 年5 月，S省在“十二五”深化醫藥衛生體制改革規劃中提出以家庭醫生簽約式服務推動“建立健全分級診療、雙向轉診制度，積極推進基層首診負責制試點”。 以這一規劃為節點，J 市在全市范圍內推動家庭醫生簽約式服務，同時響應新醫改的目標要求，將家庭醫生簽約式服務作為分級診療的基礎性工作推進。 但象征性執行的難點在于如何把抽象的目標落實為具體行動， 這一階段的政策著重強調宏觀價值，在簽約率、實施步驟、職責分工、考核指標等方面沒有細化明確， 原則上給予地方衛生機構政策靈活性的同時也帶來了高度模糊性，體現在具體執行中，社區衛生服務機構的工作人員對如何推進工作、推進到何種程度心中無數。

同時，政策模糊性的變化導致主體沖突性增加。 體現在上級政府希望各地方以及基層衛生服務機構能夠積極探索形成亮點，由此通過各類頻繁檢查促進執行，而基層衛生服務機構由于缺乏相關資源和協同配合機制導致職責沖突和執行混亂，最終呈現“只簽不約”和執行中斷的結果。為了完成居民簽約和健康檔案的建檔任務，諸多社區開始拉攏熟人簽約來提高簽約率，對于較為積極參與簽約的居民來說，簽約后未享受到政策利好的心理落差，導致對執行者信任不足，又加劇了更大范圍開展家庭醫生簽約工作的難度。

因此，此階段基層執行策略是在完成基本政策宣傳和考核要求之上，在“基本公衛”“基本醫療”“健康管理” 三項家庭醫生服務基本職能中，只延續執行此前已開展的“基本公衛”和“基本醫療”工作內容，而對較為靈活的健康管理和其他新服務的探索積極性和力度較低，象征性執行特征明顯。

（二）向上借勢與行動引導：模糊性與沖突性消減的基層探索

2016 年，國務院醫改辦等七部門聯合印發的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》 明確要求：“到2017 年， 家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上；到2020 年， 基本實現家庭醫生政策的全覆蓋。 ”2016 年6 月，S 省人民政府辦公廳印發《S 省深化醫藥衛生體制改革2016 年重點工作任務》，要求在J 市等6 市正式開展家庭醫生簽約服務。 該文件對家庭醫生簽約率有了明確的要求，在一定程度上降低了目標模糊性；同時，J 市面臨的外部競爭壓力開始增強，作為S 省省會城市和國內較早施行家庭醫生簽約服務的城市之一，當省內已有城市率先建立起基層首診制度，國內多城市紛紛涌現出“基礎包+個性包” “醫養護一體化”“按人頭總額預付”等特色模式時，J 市在政策探索期沒能交出讓人滿意的答卷。 在此情境下，J 市領導對家庭醫生政策推行更為重視，這一政治信號的動員加之簽約覆蓋率的持續壓力，推動作為基層執行者的社區衛生服務機構從兩條路徑加快探索。

第一種為經由向上借勢機制，消解手段模糊性帶來的家庭醫生政策利好不明顯的難題。 首先，基層社區衛生服務機構與上級醫院主動建立雙向互動機制。 社區衛生服務中心更為積極地尋求和上級醫院的合作，上級醫院也通過為社區提供良好的簽約模式、專家資源，以及“雙向轉診、綠色通道”來強化配合。 其次，探索建立“三師共管”等特色簽約服務模式，即由三級醫院專科醫師、社區全科醫師和健康管理師共同組成的醫療衛生團隊服務模式。 再次，一些社區將服務中心的門診業務收入抽出一部分用于家庭醫生簽約工作方面的基本經費支出，并給予家庭醫生一定的勞務補助，為解決資金和人力問題開辟新徑。

第二種為經由行動引導機制，消解與部門及服務對象的高沖突性。 為了打破傳統的借助日常開藥就診機會普及的局限性，部分社區率先通過新媒體平臺對家庭醫生簽約進行宣傳，提高居民對家庭醫生政策的全面了解和支持。 家庭醫生團隊建立專屬二維碼，居民掃碼便可查詢團隊醫生的詳細介紹，并與團隊快速簽約服務項目。 此外社區開始在集中體檢時召開健康宣講會，由全科醫生、護士結合體檢項目進行講解，同時針對老年人開展上門服務。 通過政策執行者主動的行動引導機制提高公眾的政策知曉率和服務參與感，消解由于民眾不信任帶來的高沖突性。

整體來看，基層社區衛生服務機構通過積極探索提升了政策普及率，但由于政策屬性并未得到實質性改變， 一些結構性的問題仍然突出，如“三師共管”模式下墊付資金的可持續性差、家庭醫生人手缺乏的問題依然突出，以及居民對長期政策收益的預期并不穩定。 為了實現長期性的可持續發展，仍需依靠政策資源供給，尤其是家庭醫生服務專項經費和簽約服務費的落實來保障行政性政策執行的實現。

（三）資源供給與協同支撐：低模糊－低沖突的行政性執行達成

政策指標的壓力和基層社區衛生服務機構積極行動后仍存的客觀瓶頸，催生著更加細化的政策支持。 在上級敲定政策基調后， 由J 市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室牽頭，J 市衛生、發改、人社等七部門經過歷時半年多的多次協調和會簽，最終達成政策共識，于2017 年3 月印發了《關于加快推進和完善家庭醫生簽約服務工作的實施意見》，細化了目標任務和服務內容，進一步明確簽約服務對象、 簽約方式和服務內容，此后J 市發布了系列政策，結合深化醫藥衛生體制改革的內容，更加注重政策協同性、全面覆蓋性和重點人群精準化。

在這一階段，配套性政策供給和大量資源的導入，推動了以分群體簽約率和簽約服務包提供等政策目標模糊性的降低，促進了以激勵考核為代表的手段模糊性的降低。 具體體現在服務內容上，對居民健康分類管理，針對不同居民的需求，結合家庭醫生服務團隊的服務能力和資源等情況，提供不同類型和不同價格的“簽約服務包”，并重點針對老年人和殘疾人制定精確化家庭醫生簽約服務， 旨在按需供給和提高資源使用效率。 在考核激勵機制上，根據簽約服務的情況調整基層醫療衛生機構績效工資總量和績效工資分配，在基層醫療機構和家庭醫生團隊的考核與激勵上，構建了“居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例、經家庭醫生轉診率、續約率等為核心的簽約服務評價考核指標體系”，擺脫以往以簽約服務率為主要甚至唯一指標的考核體系，并與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付分配掛鉤。 同時針對家庭醫生預算執行等問題進行審計調查和整改。

在沖突性方面，從政策執行者和服務對象兩個角度緩解政策沖突性。 一方面，通過“互聯網+基層醫療” 新模式推動醫療信息化平臺建設，為方便上下轉診、家庭醫生簽約信息和病例共享提供全生命周期保障，統籌共享醫聯體內部醫療資源， 從而保障簽約患者優先使用上級醫院資源，緩解了基層服務主體的診療壓力； 另一方面，在政策明晰、資源保障提升情況下，加強家庭醫生簽約服務宣傳，提高公眾知曉率和主動參與簽約的積極性。 通過社區、樓棟微信群聯系居民，提供線上咨詢和電話隨訪等服務，通過提升居民的信任感增進其日常基層就診的意愿。 在新冠肺炎疫情期間，J 市衛生健康委配合市發改委建立完善市直各部門共同推進機制，通過開展家庭醫生服務“大調研”和“5·19 世界家庭醫生日”等活動，在提供線上用藥咨詢問診服務、緊急診療服務的同時，及時將疫情防控的知識傳遞給公眾，通過家庭醫生服務兜緊基層防控網底。 政策模糊性和沖突性的逐步消解推動了J 市家庭醫生政策執行向行政性執行模式的轉換，顯著提升了家庭醫生政策的效能。

四、家庭醫生服務政策執行的優化路徑探析

基于上述客觀現況分析，根據新時代黨的衛生與健康工作方針與推進實施健康中國戰略，要進一步消解政策模糊性與沖突性帶來的阻力，加快推動家庭醫生簽約服務發展。

（一）明確政策目標與配套政策設計

在前期各項條件不完備的情況下，模糊性的消解有助于提高基層政策的可執行程度，其核心在于準確把握政策目標，繼續加強相關政策的配套與設計，完善健康促進政策體系，推進有效簽約、規范履約。 要在醫保政策、經費補償機制等方面做好政策引導支持。 通過進一步完善醫保引導和支付機制， 提升基層就診的醫保報銷比例，鼓勵居民通過家庭醫生簽約實現“首診在社區”，促進簽約公眾更多使用基層醫療衛生服務。 同時，需要強化家庭醫生培養體系，從主觀激勵上提高家庭醫生勞務補助和簽約激勵，將簽約服務費作為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構收入組成部分，并按照相關要求納入人員薪酬分配。 針對基層全科醫師長期不足的問題，探索社會辦基層醫療機構進行服務提供。 同時鼓勵引導現有全科人才和符合資質醫師到基層執業，擴充家庭醫生隊伍。 在人事配套政策保障方面，還需進一步調整基層醫療人事編制， 創新家庭醫生的招聘、晉升和再培訓等制度，開展實踐性和操作性強的技能培訓，在保障人才規范化水平的同時提高家庭醫生的工作積極性和職業榮譽感。

（二）完善多主體溝通機制，提升協作合力

家庭醫生政策的出臺、完善和執行需要多部門的通力合作以消減沖突。 一是要進一步完善醫改辦等組織機制，明確職責邊界，加強其領導與協同能力，促進各部門有效達成對家庭醫生政策發展的共識。 在溝通形式上，建立多方溝通和反饋渠道，通過定期的交流和信息共享，加強衛生、人社、財政、民政等部門間的有效溝通，加深各部門對于家庭醫生政策執行重要性的理解與認識，形成政府主導、部門協同、上級醫院作支撐、基層醫療衛生服務機構為平臺的工作機制，統籌推進家庭醫生簽約服務的持續擴大。 二是要重視家庭醫生政策宣傳與溝通工作，提高簽約服務群眾知曉率，加強健康促進和干預，通過新媒體宣傳主動為居民普及健康知識、爭取醫療資源，發揮基層在提升居民健康意識、 減輕居民醫藥花費、緩解大醫院擁擠等方面的重要作用，并長期提高全民健康素養水平。 由于近年來家庭醫生政策知曉度的提升，部分居民對其內涵和服務內容的理解過于擴大，要在合理引導公眾預期的同時，讓公眾理解家庭醫生的核心價值和優勢，彌合政策服務對象與政策執行者的認知差距。

（三）保障政策執行資源，優化服務方式

從頂層政策設計到基層行政性執行的實現關鍵在于政策執行保障資源的注入和服務優化。一是著力關注技術賦能，借助數字化平臺對簽約檔案、診療方案等實時對接，完善家庭醫生服務和管理信息系統， 打破醫療資源信息配置困境。二是持續打通不同層級就醫資源，促進醫共體的建設。 開辟轉診綠色通道，推動上級專家下沉坐診、業務指導、遠程診療協同等日常機制，對經家庭醫生轉診的患者給予優先檢查、優先就診和治療便利，并提供住院支付報銷優惠政策。 在有條件的地區推進緊密型醫療集團建設，從而形成上下互通的協作體系。 三是為服務對象探索提供個性化、多樣化的“簽約服務包”，根據居民需求和基層醫療衛生服務機構特色資源彈性化補充項目，如針對老年人等重點人群的慢病管理，制定個性化隨訪和高質量康養服務包，針對兒童推出健康預防服務包等，從而有效提高家庭醫生簽約服務質量，激勵居民簽約。