放射腫瘤學規范化住院醫師培訓新模式探索

茍啟桁，謝柯祺，謝鈺鑫*

（1.四川大學華西醫院頭頸部腫瘤科，四川 成都 621000；2.綿陽市中心醫院麻醉科，四川 綿陽 610041）

放射治療與手術、化學治療是腫瘤治療的三大基石。放射腫瘤學作為一門綜合性學科，包括腫瘤學、影像學、放射物理學、放射生物學等，學好這門學科需要廣泛而扎實的理論基礎。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后醫學繼續教育的核心[1]。但是目前許多院校還未建立放射腫瘤學住院醫師規范化培訓基地，本科教育期間也未開展相關課程教學，在臨床實踐中難以接觸放射腫瘤學。因此，該學科知識與技能短期內難以掌握，需要建立一套學以致用的放射腫瘤學住院醫師規范化培訓系統，達到培養理論扎實、業務熟稔的放射腫瘤學醫師的效果[2]。

四川大學華西醫院在總結人才培養經驗的基礎上,建立了與北美臨床住院醫師培養制度接軌的住院醫師規范化培訓制度[3]。住院醫師培訓以為全國各級醫療衛生機構培養合格的低年資臨床專科醫師為目標。培訓項目從2000年開始經過18年實踐日臻完善，培訓基地于2015年榮獲“全國住院醫師規范化培訓示范基地”稱號，同時也是“中國住院醫師培訓精英教學醫院聯盟單位”。放射腫瘤學自2003年進行招生，截至2020年共接收省內外各級醫療衛生機構委托培養的住院醫師383名。但是，面臨日益進步的放射腫瘤學技術及專業知識，既往以教師講授為主的培訓模式教學效果不佳。同時，出于防范新冠肺炎疫情需要，急需一種時間地點依賴性低、操作方便的新型培訓模式。因此，四川大學華西醫院放射腫瘤學住院醫師規范化培訓基地嘗試采用一套強化理論訓練+臨床應用為向導的綜合培訓模式，并取得了顯著成效，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取四川大學華西醫院擬2020年結業的放射腫瘤學住院醫師規范化培訓學員共計33名。人員組成：27名專科碩士，1名外院委培，3名本院職工，2名社會人規培。分組：9人為一個學習小組，共設3個學習小組，每組設置1名組長。

1.2 培訓方法

根據《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》中的放射腫瘤科培訓細則及住院醫師規范化培訓結業理論考核大綱（2020版）放療專業為引導，梳理重點病種如下，頭頸腫瘤：鼻咽癌、喉癌、膠質瘤、腮腺癌；腹部腫瘤：直腸癌、宮頸癌、子宮內膜癌、前列腺癌；胸部腫瘤：非小細胞肺癌、食道癌、乳腺癌；其他腫瘤：NK/T淋巴瘤。根據重點病種進行課程設置，主要從強化理論學習課程、基礎技能培訓課程以及以臨床應用為導向的放射腫瘤學技能培訓課程三方面進行。

1.2.1 理論學習課程 學習非小細胞肺癌、肝癌、睪丸癌、宮頸癌、喉癌、霍奇金淋巴瘤、膠質瘤、彌漫大B淋巴瘤、腦轉移瘤、前列腺癌、乳腺癌、上腔靜脈綜合征、胃癌、小細胞肺癌、胸腺瘤、直腸癌、NK/T淋巴瘤、子宮內膜癌、鼻咽癌、扁桃體癌、下咽癌和橫紋肌肉瘤，共計22個癌種。課程共22課時，每節課1.5小時。全部采取ZOOM客服端在線講授，充分結合理論知識、臨床病案、最新研究進展，集授課與互動提問為一體，課后發送講課視頻及利用微信小程序發送課程意見表、滿意度調查問卷。

1.2.2 基礎技能培訓課程 根據考試大綱，訓練心肺復蘇、體格檢查等。利用華西臨床技能中心開放實驗室，實行自助預約使用流程，以小組為單位，組長負責制，錯峰訓練。具體流程：以小組為單位，組員統一時間到達現場，3人為一小隊，根據考試大綱要求，相互交叉練習，組長最終統一考核，全員合格后離場。

1.2.3 以臨床應用為導向的放射腫瘤學技能培訓課程 同樣以頭頸腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤等重點病種為線索，安排病種放射腫瘤學流程及靶區勾畫、計劃評估等內容，共計15課時，每次講授1小時，講授與提問相結合，全部采用基于ZOOM的在線教育平臺授課。課后發送講課視頻及利用微信小程序，發送課程意見表及滿意度調查問卷。線下專門在放療計劃室設置實戰電腦平臺及指導教師，供學生在工作時間之外，隨時隨地強化放療靶區勾畫、計劃評估等內容的學習。

1.3 考核內容

1.3.1 考前理論強化：基于微信問卷星的考題模擬測試 為提高理論學習效果，強化規培學員記憶，結合考試大綱，腫瘤中心對22個重點病種做了理論強化試題。試題內容緊扣大綱，重點訓練臨床思維，結合診療重點、難點命題，題型分為單選題、多選題、病例分析題。采取“闖關模式”，即前一個病種獲得滿分100分后，系統顯示通關，發放下一站密碼，才能開啟下一病種的試題。采取“三部走”策略：第一步：全面復習相關病種知識；第二步：答題；第三步：糾錯，查漏補缺，互相討論。流程如下：（1）掃描二維碼，輸入初始密碼即可進入答題界面。（2）準確填入基本信息，如組別、學號。（3）每道題選擇答案后，點擊下方確認，確認后不可修改該題答案，可顯示正確答案，供大家學習。（4）若在答題中不小心退出答題界面，再次掃描二維碼輸入密碼，就可進入剛才的答題界面，接著剛才的位置答題。（5）提交答題試卷，若為滿分，則會出現下一關密碼；若不是滿分，則顯示“謝謝參與”，請重新答卷，直至滿分，總共3次機會。（6）如有問題，以小組為單位集中收集，出題教師答疑。如此即可反復強化答題者對相關知識點的記憶和理解。

1.3.2 基礎技能強化訓練：基于臨床技能訓練中心實戰 安排2～3位高年資住院醫師為考官，分時段進行模擬考核，保證全員合格。考核指標：心肺復蘇術（單人）分別按照評估（10分）、按壓（20分）、開放氣道人工呼吸（20分）、循環評估（20分）、操作后處理（10分）、操作效果（10分）、人文關懷（10分），共計100分。體格檢查分別按照操作準備（10分）、視診（20分）、觸診（20分）、操作后處理（20分）、操作效果（20分）、人文關懷（10分）評分，共計100分。90分以上為合格。

1.3.3 靶區強化培訓：基于離線靶區勾畫測評結合 選取鼻咽癌、喉癌、膠質瘤、乳腺癌、NK/T淋巴瘤、腮腺癌、直腸癌、宮頸癌、子宮內膜癌、前列腺癌、非小細胞肺癌、食道癌為臨床常見重點病種，結合臨床實際病例開展靶區強化訓練。每周復習3個病種，每個病種選取2～4個典型病例。具體流程如下：（1）每周五，教師發送下一周將要復習的3個病種患者CT圖。（2）住院醫師做靶區勾畫。復習講課PPT，仔細勾畫。統一勾畫顏色，GTV 為橙色，CTV、CTV1為淺紫色，CTV2、CTVnd為深紫色。（3）四位小組長收靶區圖。周日、周二、周四，中午12:00點前交給腫瘤中心。靶區圖命名：學生姓名—病種—病例。（4）腫瘤中心發放正確答案。住院醫師先自行比較糾錯，再強化學習討論。小組長總結組內問題，周一、三、五上午交電子版給腫瘤中心。（5）教師批改打分，歸納問題。周一、三、五下午17:00—18:00，使用ZOOM平臺，在線一一點評，答疑并總結。既保證集中學習與教授，又能實現一對一個體化糾錯答疑。根據考試大綱，每個癌種設置6個考點，每個考點1分，滿分6分。5分以上合格，若不合格，再次考核直至全員通過。

2 結果

理論學習考核22個重點病種，初次考核均未達到全員通過，其中初次通過率最低的為NK/T淋巴瘤（42.42%），最高的為上腔靜脈綜合征和小細胞肺癌（96.97%），再次考核均為滿分通過。普通技能考核心肺復蘇和胸部查體兩項，初測合格率分別為30.30%和15.10%，再測合格率均為100%。專業技能考核結果：初評成績：11個癌種14次測試中，初次合格率僅為21.4%。其中初次合格率最低的為NK/T淋巴瘤案例2（0.00%），其次為鼻咽癌（6.1%）。初次全員合格的癌種有肺癌、食道癌和喉癌。通過再次強化訓練，初次不合格人員均達到100%合格率。最終結業考核結果：2020年參加考試總人數33人，未結業1人，其中理論未通過1人，技能未通過0人，通過率96.97%。學員滿意度反饋均為滿分，見表1～2。

表1 放射腫瘤學規范化住院醫師培訓新模式模擬考核通過率

表2 近3年規培結業考試通過率

3 討論

3.1 放射腫瘤學規范化住院醫師培訓新模式能有效提高學員積極性及通過率

本研究結果發現，相較于既往，此次考核取得了良好的效果，對比既往數據（2018年參加考試總人數37人，未結業3人，其中理論未通過1人，技能未通過2人；2019年參加考試總人數31人，未結業8人，其中理論未通過0人，技能未通過8人，總通過率由2018年的91.89%和2019年的74.19%提升至96.97%（2020年），見表2。

在理論學習中，2020年相較于2019年，理論考試通過率差異性不大。但是本次采用了線上教學/線下實戰+闖關模擬測試+滿意度調查的新模式，極大地提高了教學趣味性和學習積極性[4]。通過分析學員的反饋得知，一方面學員基礎知識相對比較扎實，自學能力較強；另一方面針對自身不太熟悉的病種，可以做到自學自查，甚至發現題干中的錯誤。出題的教師均為基地高年資主治醫師及教授，出題緊扣臨床工作及臨床前沿知識，除課本知識的考核之外，也是對學員平時工作學習成果的考核。

普通技能培訓雖然全員通過，但是小組初測合格率僅為45.5%（15/33），這表明在日常臨床訓練中，部分學員還未全面正規掌握基礎技能，如何學以致用，值得繼續探索。技能考核成績提升明顯，相較于2018及2019年，分別由原來的94.6%（35/37）和74.2%（23/31）通過率提升至100%。技能提升的主要原因可能為：（1）原來的單純授課+課后自行訓練未充分調動學員積極性，針對自行訓練的成果也未及時得到反饋及糾錯，而引入新模式后，采用模擬勾畫的方式，同時及時得到學習反饋及評價。（2）并非單一類型及數量的培訓，而是綜合理論+訓練+強化訓練的模式，將抽象的知識，以臨床應用為導向，讓學員進行模擬訓練。（3）采用線上線下結合的方式，既符合疫情防控需要，同時由于規培學員人員組成不同、輪轉科室差異，既往難以共同學習，而新模式突破該限制，靈活安排時間，方便學員訓練及反復強化。但整體培訓的選題還是略顯單一，未來還將探索更為豐富的線上線下結合的技能培訓模式。

3.2 放射腫瘤學規范化住院醫師培訓新模式需繼續探索

綜上所述，放射腫瘤學住院醫師規范化培訓是一門綜合性強、知識更新快、臨床實踐要求高、便于開展多媒體教學的新興模式。在依托目前的信息化技術，采用多種媒體及智能化設備，倡導個性化學習和提升學習積極性的背景下，各大醫學院校涌現了多種模式的探索，實現了教學過程優化、教學效果提升[5]。此次探索的新模式，在信息化時代和新冠肺炎疫情防治背景下，選用線上教學、考核、評價，線下自主學習、應用，利用臨床技能培訓中心先進設備進行模擬教學，既生動、形象展現了教學過程，又實現了教學效果的提升。但是該模式仍處于初級階段，還存在諸多不足值得進一步完善和優化。