體外循環(huán)模擬教學中護生臨床思維及核心技能的培養(yǎng)研究

王瑞枝，杜雪江

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010000）

體外循環(huán)（CPB）作為心血管外科領域極其重要的一項輔助技術，具有高風險和學科交叉等特點[1]，對實施此項操作的護理人員綜合能力具有較高要求。然而目前國內針對體外循環(huán)技術的專業(yè)培訓尚處于起步階段，相關教學模式、手段的應用性不強、系統(tǒng)化不夠。如何在開展體外循環(huán)教學實踐時更好地幫助學生迅速提高臨床思維和專科核心技能，對于體外循環(huán)技術的開展及推廣具有重要意義。醫(yī)學教育的最新研究成果顯示[2-4]，學生臨床思維的確立和專業(yè)核心技能的發(fā)展必須基于教學手段和質量的提升，基于教學形式和方法的改善。本課題在結合手術室及體外循環(huán)學科特點的基礎上，構建了基于高仿真模擬系統(tǒng)的體外循環(huán)模擬教學模式。本文將以實驗觀察的形式評估該教學模式的應用效果，以期為高風險?？谱o理人才培養(yǎng)提供實踐依據(jù)，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)方便抽樣原則選取進入臨床實習的本科護生共40名納入研究，其中男2名，女38名，平均年齡（22.1±0.8）歲。具體教學實驗開展時間定為2019年10月至2020年6月，教學團隊由本院具備多年體外循環(huán)臨床經(jīng)驗的高年資護師牽頭組織實施，全部入組護生對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 模擬教學的設備與平臺 將與專業(yè)培訓內容相匹配的全方位生理驅動型模擬硬件系統(tǒng)及其軟件配置平臺應用到具體教學實踐中。包括：（1）Orpheus Perfusion Simulator型灌注模擬器：該模擬器由整身人體模擬組件、計算機交互模塊、監(jiān)視屏幕及打印設備等組成。模擬器的核心組件模擬人可與人工心肺機器及監(jiān)測儀器連接，可以實時模擬并反映體外循環(huán)手術過程中的生命體征及相關指標，如真實情境下手術機體各項生命體征、血流動力學性質、正常生理學與心臟病理狀態(tài)下相關動脈和靜脈血氣值、氣體流量和氧氣濃度、溫度控制以及活化的凝血時間等；計算機交互模塊可以根據(jù)單項體外循環(huán)操作內容開展系統(tǒng)進氣、停泵訓練，也可以針對具體病例進行插管選擇、深低溫停循環(huán)處理操作訓練。（2）體外循環(huán)設備與輔助耗材：包括STOCKERTS5型人工心肺機、配有實時生物監(jiān)測系統(tǒng)（平面監(jiān)測—心臟停搏液壓力監(jiān)測—動脈端泵壓監(jiān)測）、MAQUET7800鼓泡氧合器、動脈微栓過濾器、Medtronic氧飽和度監(jiān)測儀、成人體外循環(huán)管道、心臟停搏液管道、管道鉗以及預充液等設備或耗材。（3）體外循環(huán)模擬軟件：包括CAPP規(guī)劃系統(tǒng)、UG設計、Mimics圖像重建、Adams運動仿真等二次開發(fā)的個體化軟件平臺，為“Orpheus”模擬設備體外循環(huán)操作提供客觀、科學的技術支撐，實現(xiàn)逼真的體外循環(huán)與心臟手術配合環(huán)境、過程及動作檢測。

1.2.2 模擬教學的方法構建（1）教學理念及資源準備：根據(jù)體外循環(huán)培訓特點，教學開展前進行集體理念轉化的構建培訓，對教學路徑進行實際分析，統(tǒng)一相關教學原則、目標及流程，強調在創(chuàng)立高仿真臨床情景下突出基于問題解決的多元化啟發(fā)教學，要求在理論課程和實踐課程結合的基礎上進行分組學習（每組3～4名護生為一組，設立組長1名），并明確分階段考核驗證指標。（2）以PBL為基礎的教學路徑設計：帶教教師將體外循環(huán)過程以及心臟手術配合中各項操作項目、任務手段以“病例引導下的問題學習”方式設定教學計劃，突出啟發(fā)式、自主式互動教學。首先，教學團隊要給予護生心臟解剖、病理生理、血流灌注、循環(huán)保護等相關理論知識的培訓，使護生建立基本的?？扑季S；具體理論講授中，教師要以思維導向引領出發(fā)，對體外循環(huán)操作中涉及的護理診斷、過程控制、病情監(jiān)測等知識單元設置思考題，提出問題。給予充分高仿真情境下的基礎模擬訓練，將臨床中各種體外循環(huán)場景進行有效整理設計，在教師指導下，使護生在表現(xiàn)出符合邏輯的各種心臟手術臨床場景、事件、體征面前，大膽求證，大膽處理各種突發(fā)狀況。訓練過程要突出病例分析特點，在盡量貼近典型操作項目的情景再現(xiàn)下進行大量實操練習；要以“設問—觀察—實驗—糾錯—再實驗”為步驟，教學語言突出PBL策略，從縱橫兩方面進行辯證教學，盡量拉近臨床與模擬的距離。（3）高仿真情景下的模擬訓練內容：①全身肝素化、體外環(huán)路建立后開始體外轉流。②轉流過程中各種可能的異常表現(xiàn)、高危突發(fā)狀況處理。③血流生理參數(shù)的實時模擬監(jiān)測，使護生系統(tǒng)掌握CPB各種技能操作要領，及時準確調節(jié)流量和壓力；提高對CPB中諸如主泵壓力增高、液平面過低、靜脈回流不暢、動脈系統(tǒng)進氣、氧合器氧合不佳及功能下降等不良風險事件的判斷、預警及處理等，使護生在知識內化中實現(xiàn)感性認識并最終完成能力轉化，從而在面對錯綜復雜的臨床環(huán)境時可以抓住主要矛盾，做出迅速反應。

1.2.3 評價方法（1）培訓任務結束后對教學效果進行觀察，采用評判性思維能力測量表（CTDI-CV）中文版[4]對護生臨床評判性思維能力進行評估。CTDI-CV量表由7個維度共70個條目構成。從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級，負性條目賦值為1分、2分、3分、4分、5分、6分，正性條目反向賦分。總分70～420分，得分281～350分表明有正性評判性思維能力，＞350分表明評判性思維能力強。CTDI-CV量表經(jīng)國內護理教育家評定，顯示具有較高信、效度，α系數(shù)0.9。（2）在參考文獻基礎上[5-8]設計體外循環(huán)操作評價標準，對護生CPB?？萍夹g技能進行過程性階段考核及終端考核，具體考核項目包括：CPB基礎理論測評、灌注技術操作和CPB不良事件處理，每個亞類項目滿分為100分。測試結果分為優(yōu)（80～100分）、良（70～79分）、平（60～69分）、差（＜60分）4個等級，計算優(yōu)良率。（3）采用教學評估問卷獲取護生對體外循環(huán)模擬教學應用的滿意度，該測量工具由研究者參考相關文獻[9-11]設計完成，由“促進知識內化”“提高辯證思維”“提高學習興趣和實操體驗”“發(fā)展?jié)撃芘c創(chuàng)新”4個項目構成，采用“滿意”“不確定”和“不滿意”進行調查描述，統(tǒng)計滿意率。由研究者統(tǒng)一指導語，護生現(xiàn)場填寫，做好過程控制。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行處理，定量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料行 χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CPB專科技能培訓護生評判性思維能力測量結果（見表1）

表1 培訓前后CTDI-CV總分及不同維度得分情況（±s，分）

表1 培訓前后CTDI-CV總分及不同維度得分情況（±s，分）

項目 基線調查（n=40） 培訓后（n=40）P尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力自信心求知欲認知成熟度總分27.15±6.23 30.42±7.03 28.30±6.50 30.21±5.51 25.15±4.29 24.45±5.08 30.22±7.17 194.21±40.33 28.13±6.52 37.50±6.92 37.43±7.45 31.07±7.41 37.30±5.37 29.42±5.25 35.50±7.41 234.07±42.15＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 CPB專科技能培訓護生過程性考核及終端考核結果（見表2）

表2 過程性考核及終端考核結果[n（%）]

2.3 CPB專科技能培訓護生對體外循環(huán)模擬教學的評價結果（見表3）

表3 教學效果問卷滿意度情況[n（%）]

3 討論

3.1 臨床思維、核心技能對CPB管理有重要影響

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，體外循環(huán)（CPB）作為維持全身組織器官血液供應的生命支持技術在心臟外科手術中的應用日益增多，CPB的安全操作和管理直接影響手術成敗和患者安全[12-13]。臨床實踐表明，CPB管理人員除必須具備熟練的人工心臟專業(yè)技術外，還應具備多學科交叉的知識結構和臨床經(jīng)驗，而臨床思維、專業(yè)核心技能是上述綜合素質的重要組成要素，是臨床觀察力和應急處置能力的形成基礎，是臨床決策的起點?？梢哉J為臨床思維、專業(yè)核心技能對臨床績效、專業(yè)工作態(tài)度和行為均有顯著的正面影響。醫(yī)學教育領域的最新實踐表明，臨床思維、專業(yè)核心技能需要在不斷的系統(tǒng)化臨床實踐活動中逐步建立，必須依靠所在醫(yī)院臨床專科規(guī)范化培訓的有效實施來達成。隨著體外循環(huán)技術及其學科體系的發(fā)展，原有的教學方式已不能滿足現(xiàn)有形勢下CPB護理從業(yè)者對臨床思維、核心技能的培養(yǎng)需求。

3.2 護生體外循環(huán)模擬教學有助于臨床思維過程的形成和內化

近年來國內有關臨床專科教育的多模式研究逐步加強，伴隨的醫(yī)學模擬教學應運而生。有文獻報道[14]，模擬教學是一種在先進臨床教育理論指導下緊密圍繞臨床實際情景來展開學習的形式，可以讓無經(jīng)驗的學習者在沒有醫(yī)療風險的環(huán)境下展開實踐，一定程度優(yōu)化了專業(yè)技能演練的過程。本研究基于模擬教學的優(yōu)勢，根據(jù)體外循環(huán)專業(yè)實際，精心設計了體外循環(huán)模擬教學法。在教學開展中，由高年資體外循環(huán)技術人員牽頭，團隊制定了標準化的教學步驟。以實操演練為主，輔以理論授課并穿插過程性考核。在實操演練環(huán)節(jié)，合理利用生理驅動型模擬硬件系統(tǒng)并依靠強大的軟件功能，通過模擬系統(tǒng)創(chuàng)造出多種CPB管理場景，護生在指導教師帶領下，利用模擬設備的高仿真、可重復、操作過程可控性等特點，大膽反復訓練，多層次給予護生循證醫(yī)學實質的培養(yǎng)。這樣既加深了護生對模擬病例的理解，又使學生臨床思維得到啟發(fā)和鍛煉。研究結果顯示，規(guī)定培訓課程結束后，參培護生CTDI-CV量表總分及相關維度得分較入組前基線評分顯著提高，前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一結果印證了開展護生體外循環(huán)模擬教學初步實現(xiàn)了依托模擬技術創(chuàng)立高仿真學習環(huán)境的思路，有助于護生臨床思維過程的形成和內化，能夠有效提高評判性思維能力。

3.3 護生體外循環(huán)模擬教學有助于CPB專業(yè)核心技術的培養(yǎng)

既往研究證實，開展模擬教學的原則是短時、高效，盡量使學習者感受身臨其境，幫助學習者縮短學習曲線。目前，在較多領域的臨床技能規(guī)范化培訓中，模擬教學已經(jīng)得到重視并被廣泛接受，其中在手術室范圍，包括外科手術模擬和麻醉模擬以及相關手術室護理技能的模擬教學實踐正逐步得到深化。有學者認為[15-16]，模擬教學方法緊密聯(lián)系臨床實際，能夠突出實境條件下的動手訓練，其教學特點可以從根本上為臨床技能的提升提供幫助。鐘麗君等[17]在一項急診科教學實驗中證實，基于智能化設備的模擬教學有利于學生對專業(yè)知識的理解和應急處理能力的掌握，適用于以訓練為中心的技能強化教育。本研究在整體教學過程中，在我院臨床技能中心教師和心外手術團隊的支持下，通過高仿真模擬系統(tǒng)盡可能多角度創(chuàng)造出貼近臨床的CPB過程及多種體外循環(huán)意外場景，帶教教師始終把“問題導向性”作為關注點，使學生由被動聽課轉為主動參與教學活動，在保證學生對體外循環(huán)基礎理論和實際操作能力認知的同時，提高獨立觀察、客觀分析、解決問題的能力。核心操作技能考核結果顯示，終端考核（末次考核）在CPB基礎理論測評、灌注技術操作和CPB不良事件處理等幾部分成績的優(yōu)良率均較過程性考核有所提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。教學評估問卷結果顯示，多數(shù)護生對教學開展表示滿意，4個調查條目滿意率均≥80%。以上結果表明，體外循環(huán)模擬教學優(yōu)化了護生獲取知識的途徑，顯著提升了CPB專業(yè)核心技術的培養(yǎng)水平，內容實用、教學應用性好，護生接受度高。

綜上所述，本文探討了體外循環(huán)模擬教學的構建問題，結果證實，基于高仿真情景下的體外循環(huán)模擬教學有助于實習護生對CPB核心技能的掌握和評判性思維能力的提升，適用于CPB專科技能培訓的需要。本研究過程和結論對進一步完善體外循環(huán)繼續(xù)教育與培訓體系有良好借鑒作用，對于推動體外循環(huán)技術的訓練發(fā)展具有時間價值。由于本項研究屬于初期開展階段以及受實驗樣本量限制，該教學方法的具體細化及改進之處仍有待于后續(xù)的繼續(xù)教育與培訓研究加以總結完善。