虛擬病人模擬器在培養高職醫學生臨床能力中的應用

羅 凌，劉華英，盧振芝

（廣西衛生職業技術學院醫學系，廣西 南寧 530023）

虛擬病人模擬器（Virtual Patient Simulators，VPS）是一種可進行人機對話、經濟有效的高保真模擬器（HFS），該產品以沉浸式、交互性和構想性為基本特征，建立仿真人體模型，以臨床真實案例為基礎，結合多種多媒體元素（圖像、聲音、文字等），真實再現臨床環境，使用者可對虛擬病人進行問診、體格檢查，實施輔助檢查，根據病情開展治療工作，還可以觀察治療反應及客觀評價使用者的臨床思維和基本技能的掌握程度，其具有仿真、虛擬、模擬、交互、反饋等特點。本研究通過VPS模擬標準化病人，結合復盤（Debriefing）方法，驗證其在臨床基本技能課程中開展教學的可行性及有效性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取廣西衛生職業技術學院2017級臨床醫學專業訂單定向高職學生36人為研究對象。其中男生19人，女生17人，平均年齡為（21.8±0.9）歲，是已完成學校理論知識并已參加臨床實習滿10個月的大三學生。

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法 納入的學生均未接觸過VPS，教學前由產品工程師指導學生熟悉并正確使用系統。教師選擇兩個同等難度的病例，學生首先用病例1進行測試，在20分鐘內完成對患者的急救、問診、查體、輔助檢查及治療等。如學生處理恰當，系統會反饋出患者病情穩定或結束診治的信息；如學生處理不當或錯誤，系統會模擬患者出現病情惡化甚至呼吸心跳驟停的場景。教師對每個學生的操作情況及臨床思維及決策能力進行評分，據此得到第一次評價分數。隨后學生進行復盤討論，通過回顧、反思、探究、提升4個步驟，開展回顧性、歸因性、評判性分析，發現問題并改正錯誤，通過推演，改善處置方案和處置模式[1]。隨后對病例2進行診治，教師進行第二次評分，得到第二次評價分數。最終教師對學生表現情況進行指導及點評。

1.2.2 評價指標（1）采用自編的《使用Body interact教師評價量表》對每個學生的批判思維能力、邏輯思維能力、關聯思維能力3個維度的15個項目及歸因分析的5個項目進行評價，評分采用李克特（Likert）5級評分法，均為正向問題，5分表示對學生能力的最大肯定。分數越高，表明對學生臨床思維及決策能力越滿意。（2）采用自編的《使用Body interact學生反饋問卷》對學生進行反饋調查，問卷從學生對個人學習過程及課程設計、對VPS培訓經驗的期望（課前）和體驗（課后）的看法等9個問題進行評估，評分采用李克特5級評分法，正向問題中5分代表學生對VPS使用和課程設計最滿意和支持。共發放問卷36份，回收36份，回收率為100%。

1.3 統計學分析

2 研究結果

2.1 教師評價成績

在批判思維能力、邏輯思維能力、關聯思維能力3個維度的15個項目中，第二次評價平均分均高于第一次評價平均分（P＜0.05）。關于歸因分析維度的5個項目，教師均給予了學生較高的評價，見表1。

表1 教師評價成績比較（±s，分）

表1 教師評價成績比較（±s，分）

評價維度 評價項目 第一次評價 第二次評價 t P批判思維能力邏輯思維能力關聯思維能力尋求真相的動力 2.6±0.8 3.8±0.6 7.000 0.000經驗借鑒能力 3.3±0.7 3.9±0.7 3.023 0.012客觀分析能力 2.6±0.8 3.8±0.8 7.000 0.000批判思維自信心 2.9±1.0 3.8±0.7 4.750 0.001認知成熟度 3.3±1.1 3.7±1.2 2.803 0.017根據病情采取最佳處置 2.8±0.6 3.8±0.6 5.745 0.000病史采集能力 3.6±0.5 4.3±0.8 4.180 0.002體格檢查技術 3.3±0.9 4.1±0.7 5.745 0.000輔助檢查利用度 3.0±1.0 4.1±0.8 4.733 0.001病情觀察靈敏度 2.8±1.1 4.1±0.8 7.091 0.000治療準確性 2.8±0.9 3.9±0.7 7.000 0.000信息歸類能力 2.5±0.5 3.6±0.6 13.000 0.000鑒別診斷能力 3.4±0.8 4.3±0.9 5.000 0.000診斷與診斷依據的鍥合度 2.9±1.0 3.7±1.1 4.180 0.002回顧分析能力 3.0±1.6 3.9±1.7 4.750 0.001歸因分析能力復盤找到自身的不足 - 3.7±0.8 - -復盤找出不足原因所在 - 3.8±0.8 - -復盤針對不足提出改善 - 3.8±0.8 - -復盤后按計劃進行能力 - 3.7±0.5 - -復盤后處置效果 - 4.0±0.6 - -

2.2 學生問卷情況

學生對Body interact系統的操作性能、虛擬仿真效果、體驗性及教學效果均給予肯定（均＞60.0%），認為Body interact可以幫助提高臨床思維及決策能力（91.7%），對“我認為學完診斷學后可立即使用Body interact訓練臨床思維能力”及“我認為Body interact可以代替傳統的‘學徒制’病例討論”問題中，更多學生保持中立（分別為66.7%及50.0%），多數學生對開展遞進式教學表示支持（83.3%），但多數學生（50.0%）不支持完全替代臨床見習或保持中立（50.0%）。Cronbach’s α 系數為 0.894，問卷信度高，見表2。

表2 學生問卷調查結果[n（%）]

3 討論

3.1 VPS是增加學生臨床實踐可選擇的工具

本次研究結果顯示，經過VPS訓練，學生批判思維能力的各項目得到明顯提升（P＜0.05），且邏輯思維能力和關聯思維能力的提升同樣令人滿意。這得益于系統可以根據操作情況給出不同反饋，激活學生職業榮譽感及成就感，在診治過程中主動應用所學醫學知識，動員并建立積極的臨床思維，采取正確的臨床決策，在使用中提高了學生的學習動機[2-3]；學生對VPS普遍認可，因其有直觀、虛擬、操作簡單、人機互動等特點，具有較高的可接受度[4]；同時，學生之所以對VPS訓練充滿信心，考慮是由于VPS為虛擬仿真，學生不會因為決策失誤導致真正嚴重的后果，可以讓學生在一個安全和可承受的學習環境中獲取臨床技巧[5]，并在操作后獲得即時反饋和針對性指導，學生可知曉自己的臨床思維能力情況，并對此進行改進及加強。通過此次研究看到，使用VPS對增加學生臨床經驗、提升臨床思維和臨床決策能力，尤其是邏輯思維能力和關聯思維能力幫助較大，是高職學生臨床實踐可行有效的工具。

3.2 VPS需結合先進的教學理念方可發揮更大作用

本次研究使用了一個新穎的教學方法——復盤，從教師評價的結果來看，學生通過復盤的方式獲得了較好的結果，提高了學生臨床基本技能的學習能力和效率，有利于學生對臨床基本技能的掌握，與文獻報道[6]結論相同。復盤已成為臨床模擬教學的核心和靈魂，目前有更多結合高端模擬人開展的教學[7]。通過本次研究發現，作為虛擬軟件，VPS也可以成為實施復盤的有力工具和平臺，同時學生結合VPS給出客觀反饋，通過復盤，積極發揮主觀能動性，VPS的臨床教學價值得以進一步實現。

3.3 VPS是否適用于各階段學生還需進一步研究

此次研究選用的是已經完成理論學習并已有10個月臨床實習經驗的大三學生，這類學生已經通過傳統教學掌握了系統的醫學知識，并形成初步的臨床思維和決策能力。在首次使用VPS時，可能因不熟悉系統導致注意力分散，但逐漸熟悉操作及隨后的復盤，學生能迅速調整，快速找到最佳處置方案，較好地完成第二次診治。因此，前后兩次評價會有較大差異，結果令人滿意。但對于正在學習醫學基礎知識的大一學生及正在學習醫學專業知識的大二學生，是否也能從VPS中獲益還需進一步研究和探索。

3.4 VPS或許可以成為課程建設遞進式教學的有益工具

本研究中，多數學生支持開展遞進式教學，因為這更符合高職醫學生的發展規律。在臨床基本技能課程中，學生的臨床思維和臨床決策能力是著重培養的能力之一，因此筆者認為課程建設需要通過反復訓練、多工具、多平臺來支持，一方面堅持傳統教學，另一方面結合現有的信息技術實現虛擬—模擬—真實相結合的教學手段，為學生發展的每一個階段提供幫助，VPS正是實現這一構想的有益工具。

VPS只能按編寫好的程序模擬病情及發展，但實際臨床遇到的人和問題更復雜[8]，情況更多變，故VPS不能提升學生的溝通技巧和隨機應變能力，不能完全代替臨床見習[9-10]。另外，VPS價格較為昂貴，學校購置數量有限，很難滿足全班單人單機操作，是本次研究人數受到局限的原因。