自擬建中補腎消癥湯聯(lián)合達格列凈對糖尿病腎病患者腎纖維化及腎上腺髓質素表達的影響

姜赫，劉武，陳皓，張詔

由糖尿病引起的糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是全球終末期腎功能衰竭的主要原因之一[1]。腎纖維化(renal fibrosis)是慢性腎臟疾病最終導致終末腎功能衰竭的共同通路[2]。DN患者腎活檢中發(fā)現(xiàn)的最顯著和一致的病理變化是腎小球病變，尤其是彌漫性和結節(jié)性系膜擴張和腎小球基底膜增厚,最終導致腎纖維化發(fā)生[3]。在DN晚期，彌漫性系膜擴張逐漸發(fā)展為系膜基質的結節(jié)性堆積，結節(jié)性糖尿病腎小球硬化患者腎損害更嚴重，糖尿病病程更長，腎臟預后更差，腎纖維化轉向終末期腎功能衰竭[4]，因此及時早期診治更為關鍵。中醫(yī)學認為DN屬于“尿濁”“水腫”等疾病范疇，近年來中醫(yī)藥治療DN取得一定臨床療效[5-7]，患者病位在腎，久病傷及腎陽，脾腎同源，久則連及脾胃，造成脾腎兩虛，氣血生化無源，痰濁聚集、血液瘀滯，癥瘕積聚，治療上應補益脾腎、消瘕去積。本研究探討自擬建中補腎消癥湯聯(lián)合達格列凈對糖尿病腎病患者腎纖維化及腎上腺髓質素表達的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2021年6月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院腎病科就診的糖尿病腎病患者86例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各43例。觀察組男22例，女21例，年齡50～78(63.71±4.65)歲；病程4～10(7.02±1.15)年；DN分期Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期21例。對照組男19例，女24例，年齡51～80(62.77±4.92)歲；病程5～11(7.37±1.33)年；DN分期Ⅰ期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期24例；2組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[2019倫審第(043)號-KY]，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①符合糖尿病腎病中西醫(yī)診斷及證型診斷標準。西醫(yī)診斷標準：符合“糖尿病腎病防治專家共識(2014年版) ”[8]中診斷標準。中醫(yī)診斷及證型標準：依據(jù)“糖尿病腎臟病中西醫(yī)結合防治專家共識(2019) ”[9]中脾腎兩虛、濁毒瘀阻證診斷。主癥：肢體浮腫，神疲乏力，口渴多飲；次癥：腰膝酸痛，納減便溏，皮膚瘀斑，脘腹脹滿，舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白膩或滑，脈沉細或澀。主癥兼?zhèn)洳⒓尤我?項次癥，結合舌脈，即可確診。②糖化血紅蛋白(HbA1c)>7%。③DN分期Ⅰ～Ⅲ期。④預計生存周期>1年。(2)排除標準：①合并酮癥酸中毒、乳酸性中毒等并發(fā)癥患者；②腎臟惡性腫瘤、終末期腎病患者；③精神意識障礙；④因外傷、腎炎、心力衰竭等引發(fā)腎功能不全；⑤合并嚴重心、肝、肺功能不全；⑥對建中補腎消癥湯及相關西藥成分過敏；⑦多囊腎病、狼瘡性腎炎等其他腎系疾病。

1.3 治療方法 對照組給予西藥常規(guī)治療，包括生活方式改變即糖尿病飲食、低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食、戒煙酒、適當運動、控制體質量；根據(jù)個體化血糖情況，給予胰島素或口服降糖藥物降糖治療；合并高血壓患者給予纈沙坦膠囊降壓治療；均口服達格列凈片(AstraZeneca Pharmaceuticals LP)每次20 mg，每天1次，使空腹血糖(FPG)控制在3.9～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在11.1 mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，血壓控制在80/130 mmHg以下,密切監(jiān)測血壓、血糖情況。觀察組在對照組基礎上給予自擬建中補腎消癥湯，方劑藥物組成：生曬參10 g,黃芪30 g，炙甘草10 g，菟絲子20 g，炒杜仲10 g，仙靈脾15 g，土元10 g，水蛭6 g，地龍10 g，酒大黃6 g，若患者氣虛癥狀明顯，加用黨參15 g、白術25 g；若痰濕明顯，加用半夏9 g、陳皮12 g;若癥瘕積聚較重，加用延胡索12 g、莪術9 g、香附12 g；每日一劑，早晚溫服，水煎服400 ml。2組均治療2個月。中藥制作地點為中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院煎藥室。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 中醫(yī)證候評分：主癥肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲，依據(jù)無、輕、中、重計0、2、4、6分；次癥腰膝酸痛、納減便溏、皮膚瘀斑、脘腹脹滿，依據(jù)無、輕、中、重計0、1、2、3分。

1.4.2 腎功能、血糖指標檢測：治療前后采集患者空腹靜脈血10 ml，離心機離心分離血清后采用全自動生化分析儀測定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、FPG水平，計算內生肌酐清除率(CCr)水平,采用高效液相色譜測定HbA1c；收集患者治療前后24 h尿液，采用雙縮脲法檢測24 h尿蛋白定量水平。

1.4.3 腎纖維化指標檢測：治療前后采集患者清晨空腹靜脈血10 ml,離心分離血清后取上清液，置于EP管中，-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏蛋白(LN)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7 (BMP-7)水平。

1.4.4 腎上腺髓質素(ADM)表達水平檢測：采集患者清晨空腹靜脈血10 ml,離心分離血清后取上清液，置于EP管中，-80℃冰箱保存。采用放射免疫法測定血清ADM水平。

1.5 療效評價標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]制定的標準，顯效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥60%伴CCr增加≥20%；有效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥30%伴CCr增加≥10%；穩(wěn)定：治療后中醫(yī)證候積分減少<30%伴CCr增加<10%；無效：臨床癥狀無改善或加重，伴CCr減少。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組的總有效率為88.37%，高于對照組的62.79%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組糖尿病腎病患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療2個月后肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲、腰膝酸痛、納減便溏、皮膚瘀斑、脘腹脹滿評分較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組糖尿病腎病患者治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

2.3 2組治療前后腎功能指標比較 2組治療前腎功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療2個月后SCr、BUN、24 h尿蛋白定量較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)；治療2個月后CCr水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標比較

2.4 2組治療前后血糖指標比較 2組治療前血糖指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療2個月后FPG、HbA1c水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組糖尿病腎病患者治療前后血糖指標比較

2.5 2組治療前后腎纖維化指標及ADM表達水平比較 2組治療前腎纖維化指標及ADM水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療2個月后PCⅢ、LN水平較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)；治療2個月后BMP-7、ADM水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 2組糖尿病腎病患者治療前后腎纖維化指標比較

3 討 論

中醫(yī)學認為DN屬于“尿濁”“水腫”等疾病范疇，病位在腎，久病傷及腎陽，脾腎同源，脾失轉輸，水液代謝障礙而肌膚腫脹，脾腎兩虛不能運化水濕，痰濁聚集，氣血生化無源，無力推動氣血運行，則血液瘀滯，癥瘕積聚，治療上應以補益脾腎、消瘕去積為主要治則。自擬建中補腎消癥湯是以培補中焦為主，佐以補腎，兼以消癥，方中以生曬參為君藥，黃芪、炙甘草助君藥以建中氣，菟絲子、杜仲、仙靈脾補腎而不燥，選用土元、水蛭、地龍以活血通絡消癥瘕，是尊葉天士“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走之靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅”之說，選用蟲類藥物辛竄入絡，消癥力強而又不傷血，《本草經(jīng)》言大黃“主下瘀血，……破癥瘕積聚……”，故佐以大黃以助消腎絡之癥瘕，又能通腑泄?jié)幔ㄆ涞蓝テ湫啊ＶT藥相合，使脾腎得健，而癥瘕得消，濁邪得去，陰陽氣血趨于平衡。本研究結果發(fā)現(xiàn)，自擬建中補腎消癥湯聯(lián)合達格列凈可降低糖尿病腎病患者中醫(yī)證候評分，臨床療效顯著。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，自擬建中補腎消癥湯聯(lián)合達格列凈可改善糖尿病腎病患者腎功能。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，生曬參的主要成分人參皂苷可以增加線粒體復合物及錳超氧化物歧化酶活性，促進腎臟糖酵解,清除氧化自由基及過多乳酸，發(fā)揮保護線粒體功能,進而發(fā)揮抗疲勞、改善腎功能作用[11]。黃芪通過興奮下丘腦—垂體—腎上腺軸，促進腎臟有效循環(huán)血量增加，增加鈉尿肽的分泌，使得醛固酮的含量減少，促進尿液中鈉、氯的排泄，保持體內晶體滲透壓平衡，改善患者腎功能；同時黃芪可促使下調腎臟集合管的表達量，影響腎集合管上皮Na+通道活性，發(fā)揮利尿作用，黃芪還可通過腎管集合系統(tǒng)保護腎小球組織結構，減少蛋白尿，促進尿液排泄進而改善患者腎功能[12]。炙甘草主要成分甘草多糖對機體免疫器官具有作用，可增強機體的免疫功能，降低血清炎性因子，保護腎臟微小結構，增強免疫功能，保護腎功能[13]。達格列凈為新型降糖藥物，臨床應用廣泛，近年來研究發(fā)現(xiàn)，達格列凈可能通過影響P65的磷酸化水平調節(jié)下游靶基因的活性,減輕炎性反應,緩解腎組織損傷，發(fā)揮保護腎功能的作用。付強等[14]研究發(fā)現(xiàn)，達格列凈能降低DN患者的尿蛋白水平,減緩腎損傷,具有腎臟保護作用,其機制與下調腎臟致纖維化因子及炎性因子的表達有關，進一步證實達格列凈可保護患者腎功能，降低腎臟腎纖維化水平，與本研究結果一致。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，自擬建中補腎消癥湯聯(lián)合達格列凈可改善糖尿病腎病患者腎纖維化水平。腎纖維化是一種病理生理改變，腎臟受損時，腎臟固有細胞的功能已經(jīng)改變，開始釋放一系列致腎毒性因子如TGF-β，BMP-7屬于TGF-β家族，BMP-7會導致腎間質中的成纖維細胞增生與分化，并向肌成纖維細胞轉化，成纖維細胞呈現(xiàn)持續(xù)活化增殖狀態(tài)，首先合成層粘連蛋白，形成支架結構，然后繼續(xù)合成PC膠原Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ等成分[15-16]。腎臟固有細胞可轉化為肌成纖維細胞形成腎纖維化。因此本研究所選用的腎纖維化指標為層黏蛋白、血清Ⅲ型前膠原及BMP-7，均為腎纖維化過程重要組成部分，現(xiàn)代藥理學研究證實，建中補腎消癥湯可改善患者腎功能、降低腎纖維化指標。達格列凈可通過上調Klotho蛋白抑制TGF-β1介導的纖維化信號傳導,延緩糖尿病腎病的腎纖維化過程。本研究結果證實，自擬建中補腎消癥湯聯(lián)合達格列凈可改善血清PCⅢ、LN、BMP-7水平，達到保護腎功能的目的。

ADM可舒張血管、降低血壓，擴張血管平滑肌，擴張腎動脈，促進腎臟血流量，保護腎功能。本研究結果證實，自擬建中補腎消癥湯聯(lián)合達格列凈可升高血清ADM水平，發(fā)揮保護腎功能的作用，這與部分臨床研究結果一致。李冰等[17]研究發(fā)現(xiàn)，通絡益腎方能夠改善腎間質纖維化,抑制纖維化指標PCⅢ的表達,作用機制是通過上調腎臟ADM蛋白表達而實現(xiàn)的。郝娟等[18]研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血解毒中藥、ADM均可抑制醛固酮(ALD)誘導的HK2細胞自噬,從而減輕腎小管的損傷,減緩腎臟損傷的進程。

綜上，自擬建中補腎消癥湯聯(lián)合達格列凈治療糖尿病腎病患者臨床療效顯著，可改善患者腎纖維化過程，促進ADM表達，提高患者腎功能。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

姜赫：設計研究方案，實施研究過程，進行統(tǒng)計學分析，論文撰寫；劉武：資料搜集整理，實施研究過程，課題設計，統(tǒng)計學復查，論文修改；陳皓：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，參與論文撰寫；張昭：提出研究思路，論文修改，論文審核