超聲測量視神經鞘直徑預測顱腦損傷患者顱內壓增高可行性

孫愛童，馮德喜，郭麗娜，徐曉娟

顱內壓(intracranial pressure，ICP)增高是顱腦損傷患者病情急劇惡化的重要原因之一,因此顱內壓監測尤為重要[1]。顱內壓監測是一種觀察顱腦創傷患者顱內壓和腦灌注壓變化的重要手段[2]。ICP的監測包括有創直接監測和無創間接評估2種方法。目前有創性的ICP監測是金標準，主要有腦室內、腦實質內、蛛網膜下腔、硬膜下和硬膜外等腦組織顱內壓監測，其中腦室內導管法最為準確[3]。隨著超聲技術的發展，近幾年已有研究報道通過超聲測量視神經鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)可以預測顱內壓的增高,該方法具有無創、快捷、可重復性好等優點[4-6]。眾多研究中，超聲測量ONSD與有創ICP監測相關性的研究較少。現采用腦室內置管監測ICP，同時測量ONSD值，分析ONSD值與ICP增高的相關性及其診斷ICP增高的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月—2021年9月內蒙古自治區人民醫院神經外科重癥醫學科收治的因顱腦外傷住院患者45例，男30例，女15例。患者在傷后 12 h內均接受顱內壓監護治療。根據顱內壓監測結果分為ICP正常組(ICP≤20 mmHg)22例和ICP增高組 (ICP >20 mmHg)23例。除ICP外，2組患者其他臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準(202103012L)，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組顱腦損傷患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 納入標準：患者均有ICP監測手術指征[7]，采用腦室內置管直接監測ICP；排除標準：存在眼部疾病史，如眼部外傷、感染、青光眼、視神經腫瘤等。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 ICP監測：患者均在全身麻醉下，將腦室型ICP監測儀(數字式，Codman ICP EXPRESS，美國強生公司)有創放置在側腦室前角，行持續性ICP監測，記錄ICP值。

1.3.2 ONSD測量：患者術后轉入神經外科重癥監護病房，1 h內行床旁超聲ONSD測量，受檢者取仰臥位，頭保持正中位，雙眼瞼閉合，覆蓋無菌透明膜，將探頭上涂無菌耦合劑，運用 Philips(IU-22)彩色超聲儀，線陣探頭頻率5～12 MHz，輸出功率調至最低，輕輕放在受檢者閉合的眼瞼上,對受試者分別采用橫向掃描和縱向掃描，在玻璃體的透聲下，獲得合適圖像后，調整輸出強度和超聲增益，當視神經鞘邊界顯示清晰后，可以觀察到視神經鞘表現為條狀低回聲，放大圖像，測量眼球后3 mm的ONSD寬度，分別測量雙眼ONSD，每個斷面測量2次，記錄其平均值。檢測過程由同一位有經驗的超聲醫師操作完成。

2 結 果

2.1 2組ICP、超聲測量ONSD比較 顱腦損傷患者45例中，ICP>20 mmHg者23 例，ICP≤20 mmHg者22例。ICP正常組患者ONSD平均值為(4.77±0.64)mm，ICP增高組為(5.89±0.48)mm，ICP正常組低于ICP增高組，差異有統計學意義(t=6.771，P<0.001)，見圖1。

圖1 超聲測量ICP正常組(A)和ICP增高組(B)ONSD比較

2.2 ONSD與ICP相關性分析 Spearman分析結果顯示，ONSD平均值與ICP呈正相關(r=0.872，P<0.001)。

2.3 不同部位ONSD診斷ICP增高的價值分析 左側、右側及雙側ONSD平均值診斷ICP增高的AUC分別為0.924、0.932、0.932，三者比較差異無統計學意義(Z=0.907、1.522、0.001,P均>0.05)，三者對于診斷ICP增高都具有良好的診斷價值，見表2、圖2。

表2 不同部位ONSD 診斷ICP增高的價值分析

圖2 ONSD診斷ICP增高的ROC曲線

3 討 論

顱內壓增高在顱腦損傷、腦卒中等神經系統疾病中是常見的問題，嚴重影響患者預后，及時有效的監測ICP是成功救治的關鍵[8-9]。ICP監測是診斷顱內壓升高最客觀的方法，它對于早期診斷顱內壓增高、指導臨床藥物治療、判斷手術時機、判斷和改善預后有著重要意義。ICP的監測包括有創直接監測和無創間接評估2種方法。有創ICP監測比較準確，但會給患者帶來出血和感染等并發癥，且費用高昂，所以，有創性 ICP監測在臨床中受到了限制[10-11]。無創ICP監測作為重要的評估手段逐步應用于臨床。

近年來，超聲測量ONSD值評估ICP增高成為國內外研究熱點。正確認識視神經鞘的正常解剖結構有助于更加準確地測量ONSD。視神經屬于腦組織的一部分，周圍有硬腦膜、蛛網膜及軟腦膜包圍。視神經鞘是硬腦膜的延續，內有橫梁式的蛛網膜下腔。視神經的蛛網膜與顱內的蛛網膜下腔自由溝通，顱內充盈的腦脊液可通過神經管進入視神經蛛網膜下腔。當顱內壓增高時，其壓力從蛛網膜下腔傳遞到視神經周圍，視神經鞘內間隙擴張，從而表現為ONSD的擴大[12]。本研究發現，ICP增高會影響ONSD變化，ICP增高可使 ONSD增寬。Robba等[13]研究也證實，視神經鞘是顱內腦膜結構的直接延續，顱內壓升高可使 ONSD 增大，其研究表明，經眶B型超聲檢測ONSD是評估顱內壓增高的一項有效可行的無創監測手段。同時本研究通過Spearman相關分析，結果顯示超聲測量ONSD 值與腦室內置管直接監測ICP呈正相關，提示超聲測量 ONSD 可以準確反映顱內壓力變化，可以作為一種無創的顱內壓監測方法。

目前國內外各項研究對ONSD評估ICP增高的臨界值沒有統一標準，但以 5.0～5.9 mm 作為超聲測量 ONSD臨界值范圍的專業指標，已在本研究領域達成共識[14-15]。大多數學者研究推薦 ONSD>5 mm 作為顱內壓增高的臨界值[16]。本研究得出左側ONSD臨界值為5.15 mm，右側ONSD臨界值為5.30 mm，雙側ONSD臨界值為5.20 mm。同時發現三者診斷價值差異不大，說明ONSD診斷ICP增高比較穩定，不會因為測量部位不同而影響診斷價值，對于診斷ICP增高都具有良好的診斷價值。陳艷等[17]研究給出ONSD最佳臨界值為5.1 mm，與本研究接近。但是本研究存在一定局限性，在樣本量、ON走行彎曲度等方面，會在一定程度影響測量結果，因此，需要開展多中心研究，增大樣本量，規范超聲測量方法，進一步明確ONSD診斷ICP增高的最佳臨界值。

綜上所述，超聲檢測球后視神經鞘直徑評估ICP增高具有簡便、快速、安全、可重復性好等優勢，超聲測量ONSD和ICP有著明顯的相關性，測量ONSD判斷ICP增高具有可行性及較高的診斷價值，它將成為監測ICP的一個新方向，為臨床診斷與治療提供依據。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

孫愛童:設計研究方案，課題設計，實施研究過程，論文撰寫;馮德喜:提出研究思路，分析試驗數據，進行統計學分析，論文審核;郭麗娜、徐曉娟:資料搜集整理