抗MDA5抗體陽性老年皮肌炎患者的臨床特征分析

何姣姣 殷松樓 殷寒秋 周冬梅

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一類病因和發病機制尚不明確的自身免疫性疾病，具有特征性的皮膚改變，常累及不同的器官系統，包括肌肉、血管、關節、食道和肺，有時與惡性腫瘤有關[1]。抗黑色素瘤分化相關基因5(melanoma differentiation associated gene 5,MDA5)抗體，也稱為抗臨床無肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis，CADM)-140抗體，是肌炎特異性自身抗體的主要成分，Sato等[2]于2005年首次在日本患者中發現。其與急進性間質性肺病(rapidly progressive interstitial lung disease，RP-ILD)和不良預后密切相關的研究[3]報道較多，而與年齡相關的研究較少。最近一項對日本肌炎相關性間質性肺病患者的多中心回顧性隊列研究[4]表明，較低存活率的最初預測因素包括高齡(≥60歲)和抗MDA5抗體陽性。老年患者有其獨特的生理和病理特點[5]，但很少有研究關注老年患者自身免疫性疾病的臨床預后，也很少有關于抗MDA5抗體陽性皮肌炎患者按年齡分組的臨床特征的報道。本研究通過回顧性分析246例抗MDA5抗體陽性DM患者的臨床資料，旨在了解抗MDA5抗體陽性老年皮肌炎患者的臨床特點，以期早期診斷，開展早期治療，最大程度改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2021年5月南京醫科大學炎性肌病及混合性結締組織病相關間質性肺病(interstitial lung disease,ILD)專病聯盟組織結構收集診治的抗MDA5抗體陽性DM患者246例作為研究對象，男性70例，女性176例。根據聯合國世界衛生組織對年齡段劃分的標準[6]，將皮肌炎患者分為中青年組(年齡<60歲，n=169)與老年組(年齡≥60歲，n=77)。納入標準：①所有患者均符合1975年Bohan和Peter的DM診斷標準[7]者；②臨床資料完整者；③年齡≥18歲者。排除標準：①合并其他相關性肌病，如代謝相關性肌病、藥物相關性肌病、肌營養不良等者；②合并其他結締組織病，如紅斑狼瘡、硬化癥、重疊綜合征等者；③合并惡性腫瘤者；④存在嚴重肝、腎、心功能不全者。

1.2 方法 收集患者的一般資料(年齡、性別、病程、吸煙史)、臨床表現(肌無力、皮疹、Gottron征、向陽疹、V字征、披肩疹、甲周紅斑、關節炎、技工手、皮膚潰瘍)、實驗室檢查結果[谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉氨酶(aspartate transaminase,AST)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白(C reactive protein,CRP)、血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)、抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)、抗Ro-52抗體(anti-Ro52 antibody, Ro52-Ab)] 、胸部CT結果，電話隨訪(3個月)生存情況(是否死亡及死亡時間)。抗MDA5抗體由德國歐盟公司肌炎抗體免疫印跡法檢測。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及臨床表現比較 兩組患者性別、病程及吸煙史等指標差異均無統計學意義(P>0.05)。中青年組患者皮疹發生率高于老年組，差異有統計學意義(P<0.05)，而肌無力、Gottron征、向陽疹、V字征、披肩征、關節炎等臨床表現與老年組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及臨床表現比較

2.2 兩組患者實驗室檢查結果比較 中青年組患者ALT高于老年組，差異有統計學意義(P<0.05)。但老年組患者炎性指標(ESR、CRP、SF)及Ro52-Ab均高于中青年組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較

2.3 兩組患者RP-ILD發生率及預后情況比較 截止到隨訪結束，老年組患者ILD發生率雖高于中青年組，但差異無統計學意義(P>0.05)。老年組RP-ILD發生率高于中青年組，差異有統計學意義(P<0.05)。在中青年組30例死亡患者中，24例死于RP-ILD，5例死于ILD，1例死于其他原因；在老年組30例死亡患者中，26例死于RP-ILD，4例死于ILD。老年組患者死亡率高于中青年組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者生存持續時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者RP-ILD發生率及預后情況比較

3 討論

抗MDA5抗體陽性DM是一種罕見的疾病，最先由Sato等在2005年首次描述，具有獨特的臨床特征，包括典型的皮膚損害、血清鐵蛋白升高等[2]。與年輕患者相比，抗MDA5抗體陽性老年皮肌炎患者臨床癥狀較少，包括關節炎/關節痛和皮膚潰瘍[8]。皮疹是抗MDA5抗體陽性DM患者最常見的癥狀，其分布與經典DM相似，但程度往往更嚴重，常伴難以愈合的皮膚潰瘍、指端缺血壞死[9]。本研究結果顯示，抗MDA5抗體陽性老年與中青年DM患者最常見的臨床表現為皮疹，但老年患者皮疹發生率低于中青年患者，其余臨床癥狀相似。兩組患者皮膚潰瘍發生率在所有觀察指標中最低，與Fiorentino[9]研究結果不同，但與Yamaguchi[8]研究結果一致，可能本研究人群分組與Yamaguchi相同有關。

在DM和系統性紅斑狼瘡等疾病中，SF可作為疾病活動度和受累程度的指標。Gono等[10]對抗MDA5抗體陽性DM患者隨訪60個月后發現，SF<500 ng/mL的患者沒有死亡報告。Ro52-Ab是一種肌炎相關性自身抗體，經常在抗MDA5抗體陽性DM患者中出現。既往研究[11]表明，抗MDA5抗體和Ro52-Ab雙陽性的DM患者疾病嚴重程度及死亡率更高。本研究結果顯示，抗MDA5抗體陽性的老年DM患者SF水平、Ro52-Ab陽性率均高于中青年患者，表明老年患者疾病受累程度較中青年嚴重。研究[12-13]表明老年肌炎患者血清炎癥程度較高，血清ESR、CRP水平越高，患者病情程度越嚴重, 與本研究結果一致。

DM除了累及皮膚和肌肉之外，還可以累及肺部、消化道等多個系統。最常受累的是呼吸系統，以ILD[14]多見。抗MDA5抗體的存在預示著RP-ILD和CADM的并發癥[2]。在日本，抗MDA5抗體陽性DM患者的平均年齡為40～60歲，而發生RP-ILD的抗MDA5抗體陽性患者年齡更大，死亡率更高[15-18]。本研究中，老年組與中青年組患者ILD發生率相近，但RP-ILD發生率及病死率均高于中青年組患者。生存持續時間無明顯差異，這可能與病例數少、觀察病程短有關。因此，與中青年患者相比，抗MDA5抗體陽性的老年DM患者預后較差。

綜上所述，抗MDA5抗體陽性老年DM患者與中青年患者臨床表現基本相同，但老年患者的血清炎癥指標、RP-ILD發生率及病死率高于年輕患者。因此，臨床醫師應提高對抗MDA5抗體陽性老年DM患者的重視，最大程度改善患者的預后。本研究不足之處：本研究為回顧性收集病例，具有一定的局限性，因此,有必要進行大規模前瞻性研究，以進一步分析抗MDA5抗體陽性老年皮肌炎患者的臨床特點，尤其是對其器官系統受累有一個更全面、更準確的了解，以提高疾病的早期發現及治療。