羅沙司他治療抗EPO抗體介導的純紅再障1例

沈雯雯 王 偉 劉 旻

1 病例資料

患者，男性，79歲，因“維持性血液透析2年，頭暈乏力2月”入院?；颊哂?017年4月起始透析時，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)為135 g/L，2017年7月復查Hb降低至94 g/L，給予α- 重組人促紅細胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuEPO) 5 000 IU，每周兩次皮下注射，蔗糖鐵100 mg每周或每2周1次靜脈滴注，后續根據Hb水平調整rHuEPO的使用劑量，直至2019年2月，患者Hb水平維持在110 g/L左右。2019年4月患者在rHuEPO劑量沒有調整、無消化道出血及鐵劑缺乏的情況下，復查其Hb 50 g/L，網織紅細胞計數 0.0 013×1012/L，網織紅細胞百分比 0.08%，均明顯減低，臨床診斷：抗EPO抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血(pure red cell aplasia,PRCA)可能。立即停用rHuEPO，予每兩周1次輸注懸浮紅細胞2 U，維持Hb水平在50 g/L左右。2019年6月為明確是否為抗EPO抗體介導的PRCA于上海同濟大學附屬東方醫院住院診療。住院期間(2019年6月10日)復查血常規：紅細胞 1.68×1012/L，Hb 50 g/L，網織紅細胞百分比0.11%。骨髓涂片提示PRCA可能。血EPO 9.11 mIU/mL。血抗EPO抗體(+)。上海同濟大學附屬東方醫院確診抗EPO抗體介導的PRCA。予以潑尼松及環孢素A免疫抑制治療，2019年9月12日復查Hb上升至72 g/L，網織紅細胞計數絕對數0.08×1012/L，網織紅細胞百分比2.18%，考慮免疫抑制治療有效。2019年9月27日開始服用羅沙司他(根據患者體質量確定初始劑量)，因患者體質量60 kg以上，予以120 mg每周3次口服，后每月監測Hb水平，根據Hb水平及上升幅度調整羅沙司他的口服劑量，使得Hb水平達到并維持在110～120 g/L。2019年10月30日Hb 108 g/L，2019年11月1日～12月19日因無藥短時間停用，2019年12月19日Hb 81 g/L，因患者體質量低于60 kg，予以100 mg每周3次口服，2020年1月16日Hb 92 g/L，2020年2月8日Hb 110 g/L，羅沙司他減量至70 mg每周3次口服，2020年2月20日Hb 119 g/L，2020年3月至2021年2月患者Hb維持在102～133 g/L，羅沙司他50～100 mg每周3次口服。羅沙司他口服期間未予以常規補鐵，定期鐵生化檢查未見明顯鐵缺乏。2021年4月因感染繼發多器官功能障礙死亡。

2 討論

腎性貧血是慢性腎臟病最常見的并發癥之一，其治療主要包括注射外源性rHuEPO及補充鐵劑，而抗EPO抗體介導的PRCA是rHuEPO治療過程中最嚴重的不良反應[1]。對于rHuEPO引起過敏的致敏原，目前比較公認的看法是其成品中的穩定劑蛋白質，以及其在運輸和保存期間因為溫度過高導致的蛋白質變性[2]。當抗EPO抗體產生后，它可以與內源性EPO交叉反應，導致患者的貧血比使用rHuEPO之前更嚴重。如果在應用rHuEPO治療腎性貧血的過程中，rHuEPO劑量并沒有減少，而貧血的程度迅速惡化，并排除常見誘發rHuEPO抵抗的因素，應該懷疑抗EPO抗體介導的PRCA。其主要特征包括：網織紅細胞計數極低、骨髓中原幼紅細胞幾乎消失、血清抗EPO抗體陽性[3]。一旦確診為抗EPO抗體介導的PRCA，因為這種抗體會與臨床應用的所有rHuEPO發生交叉反應，立即停止使用rHuEPO。對于嚴重貧血患者需要輸血并及時應用免疫抑制劑治療。

羅沙司他是近年來治療腎性貧血的一種新型口服藥物，其作為低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑，可通過多種途徑促進鐵的吸收、轉運及利用，接近生理濃度內刺激內源性EPO的產生，從而升高Hb，治療腎性貧血[4-5]。眾多研究均已證實該藥物的安全性和有效性，但是這些研究均有嚴格的納入和排除標準，抗EPO抗體介導的PRCA的患者尚未納入其中[6-8]。

由于抗EPO抗體與內源性EPO也可以發生交叉反應，所以對于抗EPO抗體滴度較高的抗EPO抗體介導的PRCA患者，羅沙司他治療療效可能不佳。但對于免疫抑制劑治療有效或者復查抗EPO抗體陰性的患者，使用羅沙司他可能不僅可以提高Hb水平，也可以降低疾病復發的可能性。當然這需要更多的研究來證實。