抗生素骨水泥治療糖尿病足潰瘍的臨床價值

陶偉業，蔣燕飛

(1.浙江省臺州醫院 手足外科，浙江 臺州 318050；2.臺州恩澤醫療中心(集團)恩澤醫院 手足外科，浙江 臺州 318053)

糖尿病足潰瘍是糖尿病患者較為常見的慢性并發癥之一，通過標準處理(即抗糖尿病藥物，足部護理，傷口清創術和感染管理)后，約有1/3的糖尿病足潰瘍患者可在20周內治愈，但其復發率高達66%。在所有與糖尿病有關的小腿截肢術中，超過4/5的患者合并足潰瘍。糖尿病足潰瘍主要是由血管病變導致足部局部感染、組織壞死，因其發病因素持續存在，故該病持續時間長、難以愈合，嚴重影響患者的生活質量。抗生素骨水泥是一種特殊的骨修復材料，抗感染能力持久、機械強度高，在骨感染中應用較為廣泛，同時具有促進創面愈合，改善局部血流供應等作用。本研究觀察抗生素骨水泥治療糖尿病足潰瘍的臨床效果，旨在為臨床選擇合適有效的糖尿病足潰瘍治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年12月浙江省臺州醫院收治的糖尿病足潰瘍患者80例，包括男46例、女34例，年齡38～82歲，平均(58.39±10.53)歲。所有患者均符合《糖尿病足與相關并發癥的診治》中的相關診斷標準，且血糖控制穩定、臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重心、腦、肝等系統性疾病；②下肢靜脈曲張、血管栓塞；③合并嚴重軀體疾病；④合并感染、免疫類疾病；⑤凝血功能障礙。80例患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例，2組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 臨床處理 2組患者治療前均進行X線和磁共振成像檢查，并對創面分泌物和病變組織進行細菌培養和藥敏實驗。在常規控制患者血糖、抗感染治療基礎上，對照組患者采用常規清創和負壓封閉引流治療：治療前，使用生理鹽水和1.5%的過氧化氫溶液沖洗創面，然后切除壞死組織，再使用生理鹽水沖洗創面，將修剪后的負壓材料(廣州快康醫療器械有限公司)封閉創面，采用間歇式吸引模式，壓力-16.6～-10.0 KPa，通常5～7 d更換一次敷料。觀察組患者采用與對照組同樣的清創方法，然后將萬古霉素粉劑(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，中國)和骨水泥(賀利氏醫療有限公司，德國)按照3∶40的比例混勻，調成糊狀，根據創面形狀進行覆蓋塑形，待發熱后取下抗生素骨水泥，等到溫度降低后再覆蓋創面，使用無菌貼膜覆蓋，形成密閉環境，通常5天換藥一次。

1.3 觀察指標 治療前和治療3、7、15 d后，觀察2組患者創面細菌培養陽性數。治療前和治療15 d后，彩色多普勒超聲檢測患者足背動脈血流速度、血管內徑、阻力指數(RI) 及搏動指數(PI)，ELISA法檢測血清內皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)和堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)的含量及血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，計算肉芽組織面積、覆蓋率和生長率。記錄2組住院時間、手術次數和創面完全愈合時間。

1.4 統計學分析 應用SPSS21.0軟件處理數據，計數資料采用檢驗，計量資料采用檢驗。<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 創面細菌培養陽性情況 治療前，2組創面細菌培養陽性數差異無統計學意義(>0.05)；治療3、7、15 d后，2組創面細菌培養陽性數明顯降低，且觀察組各時間點均低于對照組，差異有統計學意義(<0.05)，見表2。

表2 治療前后2組創面細菌培養陽性數比較[n(%)]Table 2 Comparison of positive number of bacteria culture on wound surface between the two groups before and after treatment [n (%)]

2.2 術后恢復情況 對照組住院時間、手術次數和創面完全愈合時間分別為(30.61±10.72)d、(3.37±1.51)次、(40.54±11.82)d，觀察組分別為(10.55±3.58)d、(1.41±0.55)次、(34.62±10.93)d，觀察組均低于對照組，差異有統計學意義(<0.05)。治療后，2組肉芽組織面積、覆蓋率均增加，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組肉芽組織比較Table 3 Comparison of granulation tissue between the two groups before and after treatment

2.3 治療前后相關指標比較 治療前，2組血流動力學指標、炎癥因子及VEGF、EGF、bFGF水平差異均無統計學意義(>0.05)；治療后，2組上述相關指標均改善，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(<0.05)。見表4。

表4 治療前后2組足背動脈血流速度、血管內徑、RI 、PI、VEGF、EGF、bFGF及炎癥因子水平比較Table 4 Comparison of blood flow velocity, vascular diameter, RI, PI, VEGF, EGF, bFGF and inflammatory factors between the two groups before and after treatment

3 討論

糖尿病通常與一系列微血管和大血管的變化相關，并表現出眾多的并發癥，其中15%的糖尿病患者在其病程中并發足潰瘍。抗生素骨水泥是目前治療糖尿病足潰瘍的一種新的途徑，其中，萬古霉素骨水泥是一種較為理想的抗生素骨水泥。萬古霉素是一種糖肽類抗生素，具有良好的抗菌效果、藥物穩定性高、耐藥細菌少等優勢，而且對骨水泥的形態與結果不會造成影響，不但能填塞創面，還可實現抗炎的功效。本研究中，治療后3 d、7 d和15 d，2組創面細菌培養陽性數均明顯降低，但觀察組各時間點均顯著低于對照組；此外，治療后，觀察組住院時間、手術次數和創面完全愈合時間均顯著低于對照組。可見，萬古霉素骨水泥治療糖尿病足潰瘍應用價值較高。

血管血流狀態的改變，是加快血管病變的關鍵因素，而外周血管病變是導致糖尿病足潰瘍的重要原因。本研究發現，治療后，2組足背動脈血流速度、血管內徑、RI 和PI均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組。說明，抗生素骨水泥通過改善局部血供，來糾正血流動力學異常。糖尿病足創面微血管密度低，肉芽組織形成較少，導致創面愈合難度較大。本研究發現，治療后，2組VEGF、EGF和bFGF水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組。另外，通過觀察治療后肉芽組織面積、覆蓋率和生長率發現，觀察組明顯優于對照組。可見，抗生素骨水泥通過誘導VEGF、EGF和bFGF水平升高，促進細胞增殖和肉芽組織生長，加速傷口愈合。

糖尿病足潰瘍患者存在一定的炎癥反應，該病理狀態可激活巨噬細胞，分泌多種炎性因子，加重患者病情。TNF-α是TNF/TNFR細胞因子超家族的成員，參與免疫系統的維持和體內平衡、炎癥和宿主防御。TNF-α可通過激活趨化白細胞和膠質細胞，參與炎癥反應，是導致炎癥性損傷的重要因素。IL-6是維持體內平衡的典型細胞因子，當機體受到感染或組織損傷壞時，會立即產生IL-6，并通過激活急性期和免疫反應來幫助宿主抵抗這種緊急壓力。但持續合成的IL-6對急性全身性炎癥反應綜合征和慢性免疫介導的疾病具有促進作用。hs-CRP同樣也是一種全身炎癥的急性期蛋白，其在創傷、炎癥及感染等過程中迅速合成，并隨著病情的改善而迅速降低。本研究發現，治療后，2組炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和CRP水平均明顯降低，但觀察組明顯低于對照組，可見，抗生素骨水泥可有效減輕糖尿病足潰瘍患者的炎癥反應。

綜上所述，抗生素骨水泥治療糖尿病足潰瘍，有利于患者術后機體的恢復、改善局部血供，并可減輕炎癥反應，加速創口愈合。但本次研究樣本量較少，隨訪時間短，后續還需大樣本的長期研究。