基于云隨訪平臺的醫(yī)共體內(nèi)肝硬化患者的延續(xù)健康管理

張 琦，伍琰玲，鐘小習(xí)，胡美慶，陶茂根

(蘭溪市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 蘭溪 321100)

肝硬化是由不同的病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，出現(xiàn)并發(fā)癥時死亡率高，需長期治療管理。肝硬化患者在住院期間，治療依從性較好，但出院后由于缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)、監(jiān)管，往往病情控制不理想。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期患者自我管理良好者僅占21.4%，其并發(fā)癥的發(fā)生不可避免，不僅威脅患者健康，同時也造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。延續(xù)性健康管理是將院內(nèi)的健康教育內(nèi)容延續(xù)到院外，從而提高患者自我管理能力、改善預(yù)后的一種管理方法，是較為有效的慢性病健康管理模式。廖湘慶等提出的“基于云平臺的公立醫(yī)院延伸醫(yī)療服務(wù)新模式”，形成依托網(wǎng)絡(luò)保健中心+健康小屋的醫(yī)療服務(wù)管理模式，將醫(yī)療保健服務(wù)延伸到居民家庭，取得一定成效。

近兩年，我國開始成立并發(fā)展醫(yī)共體，使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源得到整合，實現(xiàn)患者“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”。蘭溪市人民醫(yī)院借助云隨訪平臺、醫(yī)共體加強對肝硬化患者的院后延續(xù)性健康管理，督促患者定期復(fù)診，幫助患者增強自我管理能力，延緩或減少上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將實踐效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年9月在蘭溪市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化患者275例，均有完整的認(rèn)知和行為能力，排除不能合作、合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病者。根據(jù)患者所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否在本院醫(yī)共體內(nèi)分為對照組145例和觀察組各130例，分別接受常規(guī)隨訪管理和醫(yī)共體聯(lián)合云平臺管理。研究過程中，死亡21例(對照組15例、觀察組6例)，不明原因失訪14例(對照組10例、觀察組4例)。對照組中男90例，女30例；年齡35～74歲，平均(59.48±9.44)歲。觀察組中男95例，女25歲；年齡33～75歲，平均(59.03±9.42)歲。2組患者年齡、性別、文化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。

1.2 常規(guī)隨訪 所有患者建立電子信息檔案，對照組出院一周內(nèi)由科室責(zé)任護士完成常規(guī)的電話隨訪及口頭的健康宣教，并指導(dǎo)患者在出院6個月后完成本院微信公眾號中《肝硬化患者自我管理行為量表》。

1.3 云隨訪結(jié)合醫(yī)共體管理

1.3.1 完善云隨訪功能 與網(wǎng)絡(luò)公司共同開發(fā)網(wǎng)絡(luò)平臺，醫(yī)生和護士通過云隨訪系統(tǒng)為觀察組患者制定個性化隨訪方案，以網(wǎng)絡(luò)電話、手機App等方式隨訪出院患者，有針對性進行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。云隨訪系統(tǒng)配套的醫(yī)護端App和患者端App“藍(lán)牛健康”幫助實現(xiàn)醫(yī)護患的移動溝通，如：健康咨詢服務(wù)，患者用藥、復(fù)診的自我提醒，健康數(shù)據(jù)的管理，醫(yī)療記錄的管理以及患者與就診過的醫(yī)生和護士之間的醫(yī)患溝通信息記錄。云隨訪平臺由2名護士、1名醫(yī)師及1名軟件工程師組成維護小組。工程師對平臺進行日常運作維護，護士指導(dǎo)患者和家屬加入醫(yī)院微信公眾號，下載醫(yī)院藍(lán)牛App，隨時接受由“云隨訪”端發(fā)送的健康宣教微電影、相關(guān)調(diào)查問卷，定期檢查患者是否閱讀已發(fā)送的內(nèi)容，如處于未讀狀態(tài)，則電話提醒。患者有治療方面的需求，則由醫(yī)生電話指導(dǎo)。

1.3.2 發(fā)揮醫(yī)共體的延續(xù)作用 目前已有十家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入本院醫(yī)共體，實現(xiàn)電子病歷、影像信息共享。患者根據(jù)戶籍所在地，出院后由醫(yī)共體醫(yī)院完成信息登記，建立肝硬化院后健康管理檔案。戶籍所在地醫(yī)療單位的醫(yī)生、護士分管一定數(shù)量的肝硬化患者，對患者實施定向、定期隨訪診治，延續(xù)醫(yī)院的管理。

1.3.3 成立院后健康管理團隊 由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭組建肝硬化患者院后健康管理團隊，小組成員包括醫(yī)務(wù)科工作人員、消化內(nèi)科醫(yī)護人員、軟件工程師、醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)院醫(yī)護人員，建立微信群方便聯(lián)絡(luò)。各醫(yī)共體醫(yī)院設(shè)立組長和聯(lián)絡(luò)員，每季召開會議進行情況匯總，探討、分析存在的問題，尋求解決方案。消化內(nèi)科指定1名醫(yī)生、2名責(zé)任護士負(fù)責(zé)患者數(shù)據(jù)庫建設(shè)，明確隨訪流程，并完成對院后健康管理團隊內(nèi)成員的同質(zhì)化培訓(xùn)及考核。患者出院后1月內(nèi)，院內(nèi)醫(yī)護人員通過云隨訪平臺每周隨訪1次，1月后每月隨訪1次并增加醫(yī)共體內(nèi)簽約醫(yī)生每月上門隨訪1次，6個月后完成《肝硬化患者自我管理行為量表》。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自我管理能力 出院后6個月，采用王倩等研制的肝硬化患者自我管理行為量表對所有患者自我管理能力進行評價，能夠自己填寫的由本人填寫，不能夠自己填寫的則采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行解釋，待患者理解后回答，工作人員協(xié)助填寫。量表包括4個維度：日常生活管理(7個條目)、飲食管理(7個條目)、病情監(jiān)測管理(5個條目)、用藥管理(5個條目)，共24個條目。量表采用Likert 4級評分法，總分24～96分，得分越高表示自我管理行為越好。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，為使評價時各維度得分具有可比性，本研究將得分標(biāo)準(zhǔn)化，即將4個維度得分和總分除以各自的題項數(shù)，得到各維度標(biāo)準(zhǔn)化均分和總均分；自我管理水平等級采用得分指標(biāo)進行換算，得分指標(biāo)=(實際得分/最高可能得分)×100%，并將得分指標(biāo)<40%定義為差，40%～80%為中等，>80%為良好。量表的內(nèi)部一致性信效度Cronbach’s α系數(shù)為0.80，內(nèi)容效度CVI值為0.93，重測信度ICC為0.84。

1.4.2 遵醫(yī)行為和并發(fā)癥 自制患者遵醫(yī)行為量表，于出院后6個月，從戒煙戒酒、合理飲食、正確服藥、定期復(fù)診、情緒樂觀、合理休息與運動6方面評價患者的遵醫(yī)行為。統(tǒng)計患者并發(fā)癥和死亡發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用檢驗，計數(shù)資料采用檢驗，<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力 干預(yù)后，2組患者自我管理能力各維度得分比較，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均<0.05)，見表1。干預(yù)后，觀察組自我管理能力良好率(63.3%)高于對照組(30.8%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。

表1 出院后6個月患者自我管理能力得分比較分 )Table 1 Comparison of scores of patients’ self-management ability after intervention

2.2 并發(fā)癥、死亡和遵醫(yī)行為情況 出院后6個月，觀察組發(fā)生消化道出血5例、肝性腦病4例，死亡6例；對照組發(fā)生消化道出血18例、肝性腦病11例，死亡15例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%)、死亡率(4.8%)均低于對照組(24.2%、11.1%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=12.507、4.227，均<0.05)。觀察組遵醫(yī)行為高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)，見表2。

表2 出院后6個月2組患者遵醫(yī)行為比較[n(%)]Table 2 Comparison of compliance behaviors between the two groups after intervention [n(%)]

3 討論

肝硬化屬于慢性疾病，病程長，隨著疾病進展，多數(shù)患者心理狀態(tài)發(fā)生不同程度改變，從而影響治療信心，降低治療依從性，加之部分患者缺乏相關(guān)疾病認(rèn)知，造成自我管理能力欠佳，影響疾病恢復(fù)。在蘭溪市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化患者大部分為農(nóng)村患者，文化程度相對較低，自我管理能力相對較差。本研究結(jié)果顯示，通過云隨訪平臺協(xié)同醫(yī)共體簽約醫(yī)生進行同質(zhì)化院后延續(xù)健康管理，使患者居家飲食、活動、服藥情況得到持續(xù)、有效、專業(yè)的指導(dǎo)，可以激發(fā)患者自我管理潛能，有效提高了肝硬化患者的自我管理能力。

既往研究證實，出院后實施延續(xù)性護理對慢性病患者疾病恢復(fù)及減少并發(fā)癥有重要作用。本研究觀察組采用院內(nèi)云隨訪平臺及醫(yī)共體簽約醫(yī)生隨訪模式，為患者提供了同質(zhì)化、系統(tǒng)化的肝硬化知識及健康生活方式指導(dǎo)，保證了患者治療、護理的延續(xù)性及完整性，讓患者學(xué)會自我健康管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

有研究顯示，超過 40%的隱匿型肝性腦病患者1年內(nèi)會進展為顯性肝性腦病，加重患者家庭和社會負(fù)擔(dān)。在肝硬化治療原則中，強調(diào)對癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，從而改善患者的生存質(zhì)量。遵醫(yī)行為是患者就醫(yī)行為的重要組成部分，本研究觀察組患者通過院內(nèi)云隨訪平臺及醫(yī)共體簽約醫(yī)生隨訪模式，接受院內(nèi)、院外多種形式的健康教育及隨訪指導(dǎo)，提高了其遵醫(yī)行為。

綜上所述，云隨訪平臺結(jié)合醫(yī)共體模式作為院后延續(xù)健康管理的新模式，可以有效提高肝硬化患者的自我管理能力及遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。該模式實現(xiàn)了醫(yī)院—社區(qū)—患者之間的有效溝通，充分激活醫(yī)共體動力，發(fā)揮簽約醫(yī)生的家庭訪視作用，全面提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，值得推廣應(yīng)用。