健共體模式下高血壓免費藥物配送項目階段性效果評估

施利杰，董曉蓮，徐海濤，崔月穎，李玉榮，吳亞芳，趙玉蘭

(1.德清縣疾病預防控制中心 慢性非傳染性疾病防制所，浙江 德清 313200；2.杭州師范大學 公共衛生學院，浙江 杭州 311121；3.復旦大學 公共衛生學院，上海 200433)

高血壓已成為我國重要的公共衛生問題之一，在造成傷殘調整壽命年損失的危險因素中位列前三，我國每年因心腦血管疾病導致的減壽年數超過2歲。浙江省德清縣地處杭嘉湖平原西部，經濟相對發達，而轄區內居民飲食偏咸，吸煙和飲酒等慢性病危險因素暴露率較高2014年社區診斷調查發現，該縣18歲及以上人群的高血壓標化患病率(19.74%)略低于全國水平，但腦卒中發病率高于浙江省平均水平，高血壓防控形勢嚴峻。

高血壓是多種心腦血管疾病的重要危險因素之一，通過藥物控制血壓有利于降低心腦血管病的死亡率，改善血壓控制情況是最具成本—效益的健康干預措施之一。2017年底，德清縣作為浙江省首批縣域醫共體建設試點縣，在實施緊密型縣域醫共體建設的基礎上，融疾控、婦幼保健等公共衛生機構于一體開展健共體模式探索，建立武康、新市兩大健康保健集團，強化健康預防理念，構筑優質高效的整合型醫療健康服務體系，實現“以治療為中心”向“以人民健康為中心”轉變。2018年高血壓、糖尿病部分基礎藥物免費供應被納入縣政府“為民辦實事”項目，依托健共體集團采購和下發。截至2020年，該項目已實施近兩年，本研究對項目執行和效果進行階段評估，以期進一步完善高血壓防控策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 德清縣高血壓免費藥物配送項目覆蓋的所有鄉鎮(街道)衛生院中的全部高血壓患者。高血壓免費藥物配送對象：具有德清戶籍且納入家庭醫生有效簽約服務的高血壓患者。將服用一種及以上免費用藥人群納入免費用藥組，其他醫保自費人群納入常規用藥組。

1.2 資料來源 德清縣綜合管理平臺免費藥物配送記錄統計、德清縣電子健康檔案慢病隨訪數據庫、醫保局相關疾病費用數據庫等，結合知情人士訪談。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料比較采用檢驗，<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 項目概況 德清縣衛生健康局、財政局聯合出臺了《德清縣高血壓糖尿病患者免費用藥實施方案》，并于2018年4月1日起正式實施。符合要求的高血壓患者由家庭醫生確定治療方案并簽訂知情同意書后，可于所在地衛生院或村衛生室免費領取卡托普利片、美托洛爾片、硝苯地平緩釋片、氫氯噻嗪片、可樂定片共5種高血壓藥物，所有經費財政全額保障，由武康、新市兩大健康保健集團在省藥械采購平臺自行采購。在資金投入上，2018年高血壓免費藥物配送項目的財政經費投入為58萬元，2019年上升到106萬元，年人均經費由16.61元上升至20.56元。5種藥物按配送數量由高到低依次為：硝苯地平緩釋片、美托洛爾片、卡托普利片、可樂定片、氫氯噻嗪片。見表1。

2.2 項目實施情況 截至2019年底，全縣共管理高血壓患者51 551人，服藥率98.26%，共有6 731名高血壓患者正在接受免費藥物配送，占比13.06%，其中僅服用免費藥、同時服用免費藥和醫保自費藥患者分別占7.03%、6.03%(見表2)。相比2018年，2019年免費用藥患者數上升了925人(15.32%)，大部分鎮/街道高血壓免費用藥患者數有所增加(見圖1)。

表1 德清縣高血壓免費藥物配送資金投入及分配情況Table 1 Capital investment and distribution of free hypertension drug in Deqing County

表2 2019年德清縣各鎮/街道高血壓患者服藥情況分布Table 2 Distribution of free hypertension drugs in different towns/streets of Deqing County in 2019

圖1 2018—2019年德清縣各鎮/街道高血壓患者免費服藥情況Figure 1 Free drugs for hypertensive patients in different towns/streets of Deqing County from 2018 to 2019

2.3 隨訪效果 2019年德清縣高血壓患者管理率52.59%，規范管理率66.81%，血壓控制率69.52%，比2017年底新增管理6 045人，上升13.28%；規范管理率、血壓控制率分別較2017年上升1.26%和22.18%。2019年高血壓患者收縮壓平均值比2017年增加了1.67 mmHg,舒張壓平均值比2017年降低了0.4 mmHg，比較2017—2019三年血壓值情況，差異有統計學意義(<0.001)，其中2018年和2019年收縮壓差異無統計學意義(=0.128)。通過對免費用藥和常規用藥患者血壓情況進一步分析得出，免費用藥組，2018年和2019年收縮壓差異無統計學意義(=0.109)，2017年和2018年舒張壓差異無統計學意義(=0.062)，其他差異均有統計學意義。常規用藥患者組比較，除2018年和2019年收縮壓差異無統計學意義(=0.500)外，其他差異均有統計學意義。見表3。

表3 免費藥物項目實施前后患者血壓平均值(mmHg)Table 3 Average blood pressure of patients before and after the implementation of the free drugs program(mmHg)

2.4 心腦血管疾病發病情況 2014—2019年，德清縣心腦血管疾病發病呈下降趨勢，發病率從2014年的625.20/10萬降到2019年的481.77/10萬，且2017—2019年連續三年降幅明顯提高(4.7%、6.8%、6.0%)。腦卒中下降趨勢相對冠心病較顯著。德清縣心腦血管疾病發病率高于浙江省、湖州市平均水平，但近3年下降趨勢(下降16.5%)優于浙江省各縣市平均水平(市平均下降7.8%，省平均上升0.9%)。

2.5 心腦血管疾病醫療費用變化情況 2014—2019年，德清縣心腦血管疾病醫療費用逐年增高，從2014年的6 066萬元增長到2019年的1.09億元，每年增幅分別為13%、20%、13%、12%、5%。2018年免費用藥項目政策實施以來，2019年心腦血管疾病醫療費用增長幅度下降明顯。同期全縣所有疾病患者醫療費用每年增幅分別為11%、11%、8%、10%、8%，比較發現，2014—2018年心腦血管疾病醫療費用每年的增幅大于所有疾病的增幅，2019年增幅下降幅度明顯超過所有疾病增幅下降情況。

3 討論

縣域醫共體作為全國基層醫療服務的一種新模式，以縣級醫院為牽頭醫院、鄉鎮醫院為樞紐、村衛生室為網底，在醫防融合領域不斷探索創新，取得了良好效果。德清縣在醫共體理念和運營機制的基礎上，更加強調以全人群健康管理為重點，將疾病預防控制、早期篩查、家庭簽約等工作納入醫防融合，打造全省首個健康共同體，積極探索重點慢性病患者免費藥物發放、老年人流感疫苗接種等惠民措施，提高慢病患者的管理依從性和獲得感，預防和控制慢性病患者相關并發癥的發生和遷延。

德清縣高血壓免費藥物配送項目提高了患者的管理依從性，尤其是農村地區老年高血壓患者依從性提高更加顯著，與李凱等的研究相符。本研究顯示，管理患者數、規范管理率及總體血壓控制率均有一定程度提升，但服用免費用藥患者平均血壓值控制效果低于醫保自費用藥患者，原因可能是高血壓免費藥物為短效藥，效果相對較差，不能滿足某些患者對血壓控制的要求，而采用單種長效降壓藥物治療使血壓更加平穩，可能與長效單藥作用較長、藥效更加穩定有關。同時，2019年相比2017年新增了大量患者，且大部分為單純性高血壓，新患者的增加也是導致平均收縮壓上升的影響因素。各鎮/街道免費用藥開展情況各異，新市健保集團下屬衛生院(禹越鎮、鐘管鎮、新市鎮、新安鎮)發動宣傳執行較好，2018年免費用藥患者比例遠高于武康健保集團下屬衛生院，個別衛生院存在醫生或患者用藥習慣原因偏重其他自費藥開具，部分患者嘗試免費用藥后發現血壓控制效果差、有副作用發生等原因又選擇使用自費藥物。

本研究結果顯示，2019年高血壓免費配藥項目的人均財政經費投入為20.56元，雖然較2018年有所提升，但仍低于玉環縣2017年高血壓免費配藥項目的人均財政經費32.50元，也遠低于上海市嘉定區于2007年推行的、農村合作醫療高血壓患者免費服藥實施項目的年人均費用101.63元。投入經費在一定程度上限制了免費用藥品種，也影響了血壓控制的效果。

高血壓患者因未能有效控制引發的腦卒中、冠心病等并發癥，給社會和家庭將帶來高額經濟損失。張毓輝等研究顯示，2012—2016年我國心腦血管疾病治療費用從3 106.22億元增長到4 952.13億元，按可比價格計算，年平均增長速度為11.18%。Framingham的心臟病研究結果顯示，35～64歲美國白人居民的人群平均收縮壓每下降2 mmHg，高血壓的患病率下降17%，腦卒中和短暫缺血性心臟病風險下降14%，冠心病風險下降6%。德清縣心腦血管疾病的發病率降幅優于湖州市和浙江省平均水平，說明在高血壓防控中取得了一定成效。免費用藥政策實施后，心腦血管醫療費用增幅下降度顯著超過所有疾病增幅下降情況，更進一步驗證了藥物全額保障政策具有經濟性。

綜上，德清縣高血壓免費藥物配送項目的實施對提高高血壓患者管理效果、心腦血管疾病發生、減輕醫療負擔具有積極意義；但因多為短效基礎藥物，對個人血壓值降低效果不理想，需進一步優化高血壓免費藥物種類，增加長效藥占比，以便更好地促進當地高血壓防控效果，推動健共體模式建設。