基于雙因素理論的醫共體醫務人員工作境況及績效管理提升策略

周 馳，賴思宏，崔月穎，談 芳，邵 平，楊 磊

(杭州師范大學 公共衛生學院，浙江 杭州 311121)

作為全國醫共體的先行試點省份，浙江省自2017年啟動了11個縣(市、區)的縣域醫療服務共同體建設試點工作，并于2018年發布了《關于推進縣域醫療服務共同體建設試點工作的若干意見》，全面推進縣域內醫共體工作的建設與開展，提升基層醫療服務水平。作為在醫共體建設過程中一線基層醫療服務的提供者，醫務人員的工作境況評價極為關鍵，將直接影響服務的質量及成效，從而間接影響居民健康水平的提升。赫茨伯格的雙因素理論提出，將影響員工績效的因素分為激勵因素和保健因素，激勵因素可以使員工得到滿足和激勵，保健因素容易使員工產生意見和消極行為。本研究以浙江省為例，在雙因素理論的指導下分析醫共體建設中基層醫務人員對工作境況的評價及影響因素，為提升醫共體績效管理及基層醫務人員的工作積極性提供對策建議。

1 對象與方法

1.1 對象 在浙江省開展醫共體的縣/市中，根據人均GDP水平采用立意抽樣選取了經濟發展好、中、差三個地區作為調查現場，每個地區各自有2個醫共體，在每個醫共體內抽取1家牽頭醫院及2家社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院，于2019年7—9月對三個地區的6家牽頭醫院及12家社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院進行調查。每家醫院抽取10～20名在一線從事醫共體基層醫療服務工作的醫務人員，共發放270份問卷，回收有效問卷264份，有效回收率97.8%。

1.2 調查工具 基于雙因素理論及相關文獻梳理醫務人員工作境況評價的初步指標。邀請7名專家(2名醫院管理專家、2名衛生政策專家、3名醫院主任醫師)圍繞指標的適宜性、科學性及可行性進行篩選，形成基層醫務人員工作境況評價問卷，針對醫共體成立至今基層醫務人員在業務水平、培訓、收入等11個工作境況方面以及總體工作境況分別進行評分。為避免中立態度，采取四分類選項，即“非常不滿意”“不太滿意”“比較滿意”“非常滿意”，分別計1～4分。問卷Cronbach’α為0.864，信度較好。由經過統一培訓的調查員向醫院的醫務人員發放并回收問卷。

1.3 數據處理 采用EpiData3.1建立數據庫，使用SPSS23.0軟件進行數據分析，各條目評分的均數及標準差計算采用描述性統計分析；各條目按滿意/不滿意二分類后的比例采用金字塔圖來評判激勵因素與保健因素；激勵因素與保健因素對于總體工作境況評價的影響采用二分類Logistic回歸進行擬合，同時控制人口學特征作為混雜因素，以λ=0.05，λ=0.10為擬合標準，<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 被調查的264名醫務人員，平均年齡為(34.82±7.74)歲，其中女性164人(62.1%)，男性100人(37.9%)；本科學歷199人(75.4%)，碩士及以上4人(1.5%)，專科及以下61人(23.1%)；初級職稱132人(50.0%)，中級100人(37.9%)，高級32人(12.1%)；平均工作年限(12.56±8.34)年；執業(助理)醫師130人(49.2%)，注冊護士81人(30.7%)，其他衛生技術人員53人(20.1%)。

2.2 基層醫務人員工作境況的激勵因素與保健因素 通過對基層醫務人員工作境況評價的各個條目進行二分類賦值，以評價的滿意比例≥50%判定為激勵因素，不滿意比例<50%判定為保健因素。發現激勵因素依次為工作量、技能水平提升、工作壓力、業務水平、工作積極性、工作時長、職業發展前景、醫患關系。保健因素依次為收入變化、進修培訓機會、報酬分配合理性，見圖1。

2.3 基層醫務人員工作境況評價得分情況 基層醫務人員總體工作境況評價得分為(3.02±0.85)分(滿分4分)，激勵因素得分前三項為技能水平提升、工作量、業務水平，保健因素得分前三項為進修培訓機會、報酬分配合理性、收入變化。見表1。

2.4 總體工作境況評價的影響因素 以總體工作境況評價的均分作為二分類依據并設為因變量，以11項工作因素的評價得分作為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示：保健因素對總體工作境況評價沒有影響，激勵因素中業務水平、工作積極性、職業發展前景3項自變量對總體工作境況評價均有正向影響(<0.05)。見表2。

圖1 基層醫務人員工作境況評價二分類比例Figure 1 Binary classification ratios of primary medical staff’s work situation evaluation

表1 基層醫務人員工作境況評價得分

表2 基層醫務人員總體工作境況評價的影響因素二分類Logistic回歸分析Table 2 Binary Logistic regression analysis of influencing factors in the primary medical staff’s work situation evaluation

3 討論

浙江省在推進縣域醫共體建設過程中，對“雙下沉、兩提升”工作切實落實常態化、長效化和升級化，使基層醫療服務整體水平有明顯提升。本次調查發現，作為基層醫療服務一線的醫務人員對醫共體成立以來的總體工作境況評分為(3.02±0.85)分，得分率為75.5%(評分3.02分/滿分4分)，處于中上水平。其中，工作境況評價中得分最高的是自身技能水平提升，這說明醫共體建立后的專家團隊下沉、技術指導和業務對口幫扶等，切實提升了基層醫務人員的技術水平。工作境況評價中得分最低的是收入變化，基層醫務人員表示在工作量增加的同時，績效考核不能很好地體現其工作量，這影響到他們提供服務的積極性和滿意度。建議可綜合考慮醫共體內部醫療質量、醫療效率、醫療技術難度、患者滿意度、上下級醫院間幫扶聯動工作量、業務成長與發展等指標，以提質增效作為考核導向，激勵基層醫務人員努力提升自己的業務水平。另外，可試點探索醫保結余基金的薪酬獎勵模式。

雙因素理論中激勵因素是能夠改善員工的積極性和熱情、提高工作績效的因素；而保健因素能大大降低員工的不滿意程度，但并不能激發其積極性。只有激勵因素得到滿足的情況下，員工的積極性才能得到極大地調動。本次分析發現激勵因素主要為工作量、技能水平提升、工作壓力，提示基層醫務人員相比工作外部的激勵來說，工作本身所帶來適量增加的壓力與提升的技能水平，以及由此所形成的職業需求滿足感和自身工作價值的實現與肯定是他們更為看重的。浙江省醫共體建設以來，基層就診率明顯提升，居民對醫共體的滿意度也在提升，接下來如何持續提升基層醫務人員工作成就感顯得尤為重要。保健因素主要為收入變化、進修培訓機會、報酬分配合理性，主要跟績效分配及業務培訓機會有關。這提示應根據基層醫務人員的不同需求和表現進行差異化績效激勵機制，同時多為基層醫務人員提供職業發展平臺及增加業務培訓的機會，從而大力降低他們的不滿程度。

本研究還分析了基層醫務人員總體工作境況得分的影響因素，結果驗證了雙因素理論中保健因素對總體滿意程度沒有顯著影響，而激勵因素中業務水平、工作積極性、職業發展前景三項自變量對總體滿意度均有顯著正向影響，提示需側重幫助基層醫務人員提升業務能力和發展平臺。建議可在醫共體牽頭醫院和基層醫院分別設置一定比例的流動送醫/送配崗位，形成雙向柔性流動的晉升制度。

綜上，基層醫務人員對醫共體成立以來的總體工作境況評價較好，可通過完善績效激勵機制、持續提升工作成就感、形成雙向柔性流動的晉升制度等措施來提升其工作績效。