經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者中的應(yīng)用研究

張 明，王中利

（睢寧縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221200）

膽囊結(jié)石和膽囊息肉均是臨床較為常見的膽囊疾病，其中膽囊結(jié)石主要是以消化不良、膽絞痛等癥狀為臨床表現(xiàn)；膽囊息肉發(fā)病時患者多無明顯癥狀，部分患者可表現(xiàn)為膽絞痛、膽囊炎等。現(xiàn)階段，臨床上治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉主要是采用傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，其主要是通過應(yīng)用腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔法清除膽囊結(jié)石或膽囊息肉，進(jìn)而緩解患者的臨床癥狀，但其在應(yīng)用中對患者的機體組織造成的創(chuàng)傷較大，且腹壁美容度較差[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，其主要采取單孔法進(jìn)行治療，具有微創(chuàng)性、安全性、經(jīng)濟性、美觀性等特點，臨床常被用于治療急性膽囊炎、結(jié)石性膽囊炎等疾病[2]。本研究旨在對比分析在膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者中應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年5月于睢寧縣人民醫(yī)院就醫(yī)的80例膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組。對照組40例患者中男性16例，女性24例；年齡26～55歲，平均（38.18±5.58）歲；原發(fā)病：膽囊結(jié)石26例，膽囊息肉14例。研究組40例患者中男性17例，女性23例；年齡25～54歲，平均（38.45±5.85）歲；原發(fā)病：膽囊結(jié)石25例，膽囊息肉15例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B超、CT檢查確診者；均為膽囊良性病變者；膽囊壁厚度＜5 mm；無上腹部手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等功能嚴(yán)重異常者；膽囊明顯萎縮者；合并其他膽囊疾病者；凝血機制異常者等。本研究經(jīng)睢寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對照組患者予以傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：于患者臍下緣2 cm、劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下l cm分別作切口穿刺，而后將腹腔鏡、牽引器與電鉤等手術(shù)工具置入，進(jìn)入腹部后，游離十二指腸韌帶，解剖膽囊前后三角，顯露膽囊管與膽囊動脈，而后將兩者夾閉，剝離膽囊，逐層縫合，并術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療[4]。研究組患者予以經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：患者首先進(jìn)行氣管插管全麻，體位取仰臥分腿位，于臍上緣作一弧形切口（20～22 mm），然后逐層切開皮下組織，直視下依次切開腹壁各層進(jìn)入腹腔，，將三通道防漏氣裝置置入切口正中處，建立氣腹，腹內(nèi)壓為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；觀察孔為10 mm的Trocar，操作孔為切口左右兩側(cè)5 mm的Trocar，呈現(xiàn)為倒“品”字，且各孔道間不互通，利用腹直肌和腹直肌鞘防漏氣，將腹腔鏡及其他手術(shù)器械分別通過觀察孔及操作孔置入患者腹腔內(nèi)。切開膽囊三角前漿膜，膽囊管由抓鉗分離出，并使用鈦鉗結(jié)扎、剪斷，近端留鈦夾（2枚），解剖出膽囊動脈，鈦夾夾閉、結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈后離斷，使用電凝鉤將膽囊完整剝離，膽囊床電凝止血，最后對腹膜與皮下組織予以常規(guī)縫合，并術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。兩組患者均于術(shù)后隨訪1周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比。②不同時間點視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分。于術(shù)前及術(shù)后1、3 d采用VAS評分對兩組患者進(jìn)行疼痛評估，VAS評分總分為10分，得分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。③肝功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后1 d采集兩組患者5 mL靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min）后，分離血清，使用全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）水平。④炎性因子水平。血液采集與血清制備方法與③一致，使用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、白細(xì)胞介素 -8（IL-8）水平，使用免疫比濁法檢測血清超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比為計數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、VAS評分、肝功能指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)水平均為計量資料，以(±s?)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)研究組患者手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)后住院時間顯著短于對照組，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 VAS評分與術(shù)前比，術(shù)后1、3 d兩組患者VAS評分均呈降低趨勢，且術(shù)后1、3 d研究組患者VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評分術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d對照組 40 8.81±0.85 7.57±0.57* 6.34±0.64*#研究組 40 8.72±0.74 5.96±0.48* 2.58±0.35*#t值 0.505 13.664 32.600 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 肝功能指標(biāo)與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清ALT、AST、ALP水平均顯著升高，而研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較(?±s??, U/L)

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較(?±s??, U/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALP：堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) ALT AST ALP術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 40 21.12±3.31 56.77±4.28* 23.95±3.24 58.23±5.27* 56.34±7.64 83.64±9.34*研究組 40 21.47±3.35 30.95±3.22* 23.82±3.25 32.82±4.25* 55.85±7.58 70.36±8.46*t值 0.470 30.489 0.179 23.737 0.288 6.665 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平呈升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而術(shù)后1 d兩組患者炎性因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；IL-8：白細(xì)胞介素 -8；hs-CRP：超敏 -C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) IL-8(pg/mL) hs-CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 40 48.85±6.86 81.95±10.94* 9.94±1.52 24.43±5.65* 4.39±1.68 26.48±4.85*研究組 40 49.12±6.77 78.57±10.88* 10.25±1.23 23.81±5.67* 4.24±1.76 25.47±4.62*t值 0.177 1.385 1.003 0.490 0.390 0.954 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

膽囊結(jié)石主要是由肥胖、高脂肪飲食等因素導(dǎo)致膽固醇與膽汁酸濃度比例改變，使得機體膽汁瘀滯，進(jìn)而在膽囊內(nèi)形成結(jié)石的一種病癥；膽囊息肉主要是由膽固醇代謝不良、慢性炎癥等因素導(dǎo)致膽囊黏膜增生形成息肉的一種病癥。傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種多孔創(chuàng)傷性操作，其可通過清除機體膽囊結(jié)石和膽囊息肉等病變組織，改善預(yù)后，但部分患者易出現(xiàn)皮下氣腫、切口感染等并發(fā)癥[6]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是基于傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)展延伸的一種治療手段，其術(shù)中穿刺孔較少，對患者的機體組織損傷范圍較小，可減輕其疼痛程度和手術(shù)對肝功能造成的損傷，并減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[7]；同時經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在人體臍部（天然瘢痕）作一戳孔以進(jìn)行手術(shù)治療，而瘢痕可被臍孔掩蓋，從而有利于提高患者的腹壁美容滿意度，但其在應(yīng)用中技術(shù)操作較復(fù)雜，故其手術(shù)的時間也較長[8-9]。本研究中，研究組患者手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)后住院時間顯著短于對照組，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比顯著低于對照組；術(shù)后1、3 d研究組患者VAS評分顯著低于對照組，提示與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可減輕膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，縮短住院時間，但手術(shù)時間相對較長。

ALT、AST、ALP均為肝功能指標(biāo)，在臨床上可被用于反映機體的肝功能狀態(tài)，當(dāng)上述指標(biāo)水平升高時，提示機體的肝功能受損，進(jìn)而使患者病情惡化。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后1 d血清ALT、AST、ALP水平顯著低于對照組，提示與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可減輕手術(shù)對肝功能的影響，促進(jìn)病情恢復(fù)。分析其原因可能為，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療方式，其可減輕手術(shù)對病灶周圍組織的損傷，因而對肝功能指標(biāo)的影響較小，可促進(jìn)患者病情恢復(fù)[10]。

血清IL-6、IL-8、hs-CRP均為炎性因子指標(biāo)，其水平升高可提示患者機體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇，導(dǎo)致病情惡化，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d兩組患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平呈升高趨勢，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)均會導(dǎo)致膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者機體內(nèi)出現(xiàn)炎癥應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因可能為，兩種手術(shù)方法均屬于侵入性操作，其中傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在術(shù)中的穿刺孔較多，對患者的機體組織損傷較大，因而對機體造成的炎癥刺激較為明顯[11]；而經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但由于時間較長、操作較復(fù)雜，因而也會對機體組織造成較大炎性刺激，誘發(fā)炎癥反應(yīng)[12]。

綜上，與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效減輕膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，縮短住院時間，減輕手術(shù)對肝功能的影響，但手術(shù)時間相對較長，值得臨床進(jìn)一步研究。