老年性支氣管哮喘的診療進展

邱國榮

摘要：老年性支氣管哮喘（簡稱哮喘）臨床診斷難度大，誤診率高。加之老年哮喘患者合并癥多、自我管理水平較低以及用藥受限，治療上也嚴重不足。本文對老年性哮喘的特點進行分析，并對臨床診斷與治療進展進行綜述，旨在為老年性哮喘的臨床診療提供重要依據。

關鍵詞：老年性;支氣管哮喘;診斷;治療

【中圖分類號】R562.2+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是臨床呼吸系統的常見疾病，各個年齡段均可發病。近年來，我國老齡化趨勢的不斷加強，老年哮喘（主要指60歲以上的患者）發病人數也日益增多，對人們身心健康造成嚴重威脅。但長期以來老年哮喘未能得到正確診斷與治療，由于哮喘的癥狀、體征表現不具有特異性，診斷難度較大，加之老年患者合并基礎病多，治療難度大[1]。為此，本文對老年哮喘的診療進展進行綜述，匯報如下。

1 老年性支氣管哮喘的概述

哮喘屬于一組異質性疾病，慢性氣道炎癥為主要特征，癥狀表現包括氣短、胸悶、喘息以及咳嗽等。

關于老年哮喘的定義，廣義上指的是年齡在60歲以上的患者，包括兒童與青中年時期發病（即早發性哮喘與長期哮喘）;狹義上指的是年齡超過60歲的患者新出現的哮喘（即晚發性哮喘）。

2 老年性哮喘的臨床診斷

2.1 臨床癥狀

與青年患者相同，老年哮喘患者也伴有間歇性咳嗽、胸悶、喘息等癥狀。與青年患者不同的是，老年哮喘患者會因氣流受限出現呼吸困難癥狀。老年哮喘患者胸部體檢結果呈陰性，因此，如患者有既往類似哮喘癥狀史，即使體檢結果顯示無呼氣時間延長、呼吸相哮鳴音，也不能排除哮喘的可能性。

另外對老年哮喘患者診斷時，還要注意和COPD、左心衰竭以及氣管內腫瘤等疾病進行鑒別。

2.2 輔助檢查

2.2.1 肺功能檢查

考慮到哮喘患者具有氣流受限的特征，因此對其進行肺功能檢查時，標準參數設置為：FEV1/FVC<0.7。國內有研究認為，肺功能異常標準可設置為FEV1/FVC<60%，FEV1%pred<60%[2]。另外，閉塞性細支氣管炎、大氣道阻塞以及COPD等疾病也有氣流受限，因此，需要對氣流受限患者進一步檢查。檢查時可采用支氣管舒張試驗法，對氣流受限的可逆性進行檢測，有助于鑒別氣流受限的原因。

如老年哮喘患者未服用哮喘治療藥物，且FEV1/FVC≥70%，那么可采取支氣管激發試驗進行檢測，可對呼吸困難與咳嗽癥狀進行準確鑒別。

2.2.2 特應質

特應質為導致老年哮喘的一個重要因素。可采用變應原皮試法或者血清學檢測法進行檢查，變應原皮試法能夠快速識別出患者過敏的變應原，比較經濟實惠，但進行過敏原皮試時要注意避開老年人曬傷、萎縮的皮膚。血清學檢測法檢測出的血清總IgE值比較高，塵螨等特異性IgE抗體滴度也比較高。如患者出現咳嗽、喘息或者勞力性呼吸困難癥狀，且檢測結果有特應質，那么表明有較大的可能患哮喘。

2.2.3 呼氣峰流速（PEF）

研究指出，PEF日間變異率、氣道高反應性與哮喘之間有緊密聯系[3]。但是受到PEF家庭檢測質量以及老年人依從性等因素影響，測試結果往往不夠準確。清晨PEF下降幅度超過30%，則對哮喘診斷意義較大;但其具有高變異性，不能用來診斷哮喘，且在晚發性哮喘方面也有一定局限性。因此，只有患者自我監測PEF積極性比較高，才能保證檢測結果的準確性。與PEF相比，支氣管舒張試驗與激發試驗可靠性更高。

2.2.4 呼吸阻抗

患者積極配合有助于肺功能檢查，如患者存在認知障礙或者不能配合，可采取脈沖振蕩法，對氣道阻塞進行診斷評估。

2.2.5 呼出氣一氧化氮（FeNO）

FeNO屬于一種無創氣道炎癥監測法，操作簡單方便。有研究指出，可將FeNO應用于哮喘患者肺功能下降、急性加重風險、提高患者依從性以及哮喘患者對吸入型糖皮質激素（ICS）反應等。特別是用來診斷咳嗽變異性哮喘、未使用類固醇、無吸煙史以及慢性咳嗽等患者，診斷準確度較高。與診斷相比，FeNO檢查在評估治療效果上作用更加突出。

3 老年性哮喘的臨床治療

老年性哮喘臨床治療原則與年輕哮喘相同，主要以正確健康宣教、長期監測、環境控制以及藥物治療為主。但是考慮到老年哮喘患者容易合并其他基礎疾病（COPD、心腦血管疾病、抑郁癥等），因此，為老年哮喘患者選擇治療方法時要綜合考慮臨床癥狀、合并癥、藥物毒副作用以及自我管理能力差等多方面因素。

3.1 非藥物治療

非藥物治療主要以健康宣教為主，包括哮喘治療計劃、目標、治療細節以及評估等內容，確保患者及家屬對哮喘有正確認識，有效提高治療依從性;另外，醫師要多給予患者支持、鼓勵，增強治療自信心。此外，指導患者養成健康生活習慣（如戒煙、減少接觸外界污染物等），也有助于減少哮喘發作。

3.2 藥物療法

3.2.1 吸入性糖皮質激素（ICS）

臨床上將ICS用于治療輕度持續、中度持續或者重度哮喘患者，可降低患者住院率與死亡率。治療過程中需要注意，對老年哮喘患者給予低劑量或者中等劑量用藥后病情未被控制，原因可能在于患者治療依從性較差，通過分析治療依從性差的原因（擔憂不良反應、吸入器應用不規范、吸入器成本高或者抑郁癥），將這些因素排除后，再次對患者采取低劑量ICS，病情依然沒有控制，那么可采取增加ICS用藥劑量的方法解決，不建議采用加用長效β2受體激動劑（LABA）的方式。

如老年哮喘患者合并心血管疾病（冠心病或者心房顫動），采用LABA具有較高的安全性，但是與LABA相比，加用抗白三烯類藥物或者加大ICS劑量的方式效果會更好。如老年哮喘患者應用中-高劑量ICS治療后效果依然不佳，且患者不能耐受更高劑量ICS，可以通過采取加用白三烯受體拮抗劑或者LABA的方式，方可繼續應用ICS低劑量。

由于高劑量ICS可能會使患者骨密度降低，增加骨折風險。因此，如老年哮喘患者合并中度骨質疏松，那么在使用ICS治療過程中，要定期測量骨密度，為骨折預防性治療提供評估依據。

如老年哮喘患者應用ICS治療效果不明顯或者病情加重，可采取口服ICS的方式，但是口服方式也有一定缺陷，如老年患者，尤其是女性患者，口服治療容易出現白內障、帶狀皰疹、血糖控制不良以及髖骨、椎骨骨折等不良反應。因此，哮喘患者癥狀一旦減輕，要立即停藥。

3.2.2 支氣管舒張劑

支氣管舒張劑分為短效與長效兩種。和其他年齡段患者相同，可將吸入短效β2受體激動劑（SABA）應用于緩解急性哮喘癥狀中。考慮到長效β2受體激動劑（LABA）可能會造成某些罕見的哮喘重度發作，并使小部分人群的哮喘與心源性死亡率提高，因此，應用LABA藥物時盡量和其他控制藥物（如ICS）聯合使用，避免單獨使用。

如單獨使用ICS，患者癥狀未能得到控制，那么可聯合LABA共同治療。

3.2.3 白三烯調節劑

白三烯調節劑適宜于用來治療阿司匹林誘發的哮喘，且治療安全性較高，可將其作為控制哮喘的有效藥物。但是和ICS相比，療效略差，不能將其作為ICS激素治療的代替療法。臨床上運用白三烯調節劑，主要以減少中度哮喘與重度哮喘患者的激素用量為目的，但是療效不如LABA。

3.2.4 抗IgE治療（奧馬珠單抗）

臨床上主要應用奧馬珠單抗治療中度與重度持續性變應性哮喘患者。有研究指出，應用奧馬珠單抗治療50歲以上的哮喘患者，可以改善患者哮喘癥狀，降低哮喘嚴重發作風險，并減少急救藥物的使用。也有研究指出，應用奧馬珠單抗治療老年哮喘患者安全性較高，但臨床上關于安全性方面研究文獻較少，待驗證[4]。

3.2.5 大環內酯類藥物

有研究指出，長期服用大環內酯類藥物可以有效控制哮喘（包括非嗜酸粒細胞性哮喘），對于改善患者氣道高反應性、提高生活質量具有重要作用，但是對肺功能改善不明顯[5]。也有研究指出，老年哮喘患者應用阿奇霉素治療，也可以降低嚴重發作風險。對老年哮喘患者應用大環內酯類藥物治療時，要注意考慮藥物之間的相互作用。

3.2.6 茶堿類藥物：

茶堿類藥物和ICS聯合應用，能起到控制哮喘的效果，但不建議單獨使用。主要原因在于，茶堿類有藥物相互作用，應用時會出現慢性過量的情況，嚴重者導致中毒。所以不建議臨床長期使用。

4 總結

老年哮喘患者大多發病時間久，病程長，臨床癥狀無特異性，發作形式多樣，進而加大臨床診治難度。對老年哮喘患者進行診斷時，要結合體格檢查、患者既往病史、肺功能檢查、變應原檢測、IgE水平、嗜酸粒細胞以及FeNO等指標。老年哮喘患者治療原則與年輕哮喘患者相同，但考慮到老年人情況比較特殊，治療目標以控制癥狀、降低風險為主。選擇治療藥物時，需要結合患者意愿、自身合并癥等因素，為患者選擇最佳藥物。

參考文獻：

[1]張瑞娟.中西藥聯合使用在老年性支氣管哮喘治療中的應用[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（51）：65-66.

[2]高穎.探究老年性支氣管哮喘臨床診療效果觀察[J].中國現代藥物應用，2019，13（6）：106-107.

[3]沈欣，袁孝兵，白曉雪，等.老年性哮喘患者支氣管舒張試驗前后氣道阻力變化的分析[J].實用醫學雜志，2017，33（5）：750-752.

[4]韓殿龍，范曉明.布地奈德聯合孟魯司特鈉治療老年性支氣管哮喘的臨床效果[J].中國醫藥指南，2020，18（27）：82-83.

[5]王明暉，趙鳳姿，劉仁龍，等.老年性支氣管哮喘臨床治療措施[J].中國保健營養，2019，29（13）：122.

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