子午流注針?lè)?lián)合托烷司瓊預(yù)防胃癌患者鉑類(lèi)化療所致惡心嘔吐的臨床研究

楊玲 夏超 楊麗萍 費(fèi)超男

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

胃癌是臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，化療作為治療的有效手段被廣泛應(yīng)用于臨床。化療所致惡心、嘔吐（chemotherapy-inducednauseaandvomiting，CINV）是最常見(jiàn)的化療不良反應(yīng)[1]，易造成代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及體重減輕，使患者對(duì)化療產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏，降低治療連續(xù)性[2]。托烷司瓊屬于高效性、選擇性5-羥色胺拮抗劑，能有效控制化療所致的惡心、嘔吐，常用于化療輔助治療[3]。CINV治療以止吐藥物為主，但各類(lèi)藥物均可導(dǎo)致不同程度的副反應(yīng)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局在“十二五”重點(diǎn)專科建設(shè)中發(fā)布的優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案中包含腫瘤，并推薦對(duì)化療副反應(yīng)采用中醫(yī)護(hù)理方法[4]。研究表明[5]針刺、艾灸、穴位按摩、耳穴壓豆、穴位注射等被作為替代療法推薦用于CINV治療。王婭玲等[6]采用針刺(足三里、內(nèi)關(guān))聯(lián)合靜脈滴注格拉司瓊可以明顯降低化療患者惡心、嘔吐發(fā)生率。撳針埋針是中醫(yī)外治的一種特殊療法，屬于皮內(nèi)針刺法，研究顯示撳針埋針治療CINV有效，但較少用于CINV的預(yù)防[7]。子午流注針?lè)ㄊ枪糯鷷r(shí)間醫(yī)學(xué)的重要組成部分，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的整體觀，它將人體運(yùn)行與自然界規(guī)律有機(jī)結(jié)合，據(jù)時(shí)選穴并行補(bǔ)泄，十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行狀態(tài)，根據(jù)不同的時(shí)間變化而有相應(yīng)的盛衰變化，選擇最佳時(shí)機(jī)以達(dá)到最好的治療效果[8]。本研究擬予托烷司瓊基礎(chǔ)上，采用子午流注擇時(shí)撳針埋針結(jié)合辨證取穴，在辰時(shí)、己時(shí)，即胃經(jīng)、脾經(jīng)氣血最旺盛之時(shí)，通過(guò)穴位刺激與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的共振強(qiáng)度，同時(shí)刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)，從而加強(qiáng)撳針的干預(yù)效果，更為有效地預(yù)防胃癌化療后脾胃虛弱型患者惡心、嘔吐癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月在江蘇省中醫(yī)院腫瘤科80例脾胃虛弱型胃癌化療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)或胃鏡病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌；②參照朱文峰主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]和周岱翰主編的《臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)》[10]的辨證分型為脾胃虛弱證；③年齡18～80歲；④擬行鉑類(lèi)化療方案治療;⑤預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月及以上；⑥化療前無(wú)惡心、嘔吐癥狀;⑦患者卡氏評(píng)分均在80分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染者；②有感知覺(jué)障礙者；③凝血功能異常者；④皮膚有破損、皮疹者；⑤對(duì)撳針過(guò)敏者；⑥合并嚴(yán)重的原發(fā)性心血管、肝臟、腎臟及血液學(xué)等病變。剔除、脫落及終止標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間出現(xiàn)與撳針埋針無(wú)關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥或疾病者；②依從性差不能堅(jiān)持完成化療或其他治療者；③中途自行服用其他藥物緩解癥狀者。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)編號(hào)：2018NL-027-02。

1.2 樣本量計(jì)算 根據(jù)臨床試驗(yàn)的樣本量計(jì)算公式[11]，進(jìn)行樣本量估計(jì)：n1=n2=2(Uα+Uβ)2×P(1-P)/(P1-P0)2。當(dāng)α=0.05，β=0.1時(shí)，P0、P1分別代表原有療效和預(yù)計(jì)可達(dá)到的療效，P=（P0+P1）/2×100%。根據(jù)前期研究結(jié)果化療前30 min給予托烷司瓊4 mg靜脈滴注預(yù)防胃癌化療后脾胃虛弱型患者惡心、嘔吐總有效率為60%，以及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果預(yù)計(jì)撳針輔助臨床總有效率可達(dá)90%，帶入公式可得n1=n2≈36，考慮10%左右樣本脫落增至每組約40例。將患者按就診順序從1～80編號(hào)，根據(jù)計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，將記錄組別和分組處理方法的信息打印后分別裝入帶有1～80序號(hào)的不透明信封中，由專人保管和發(fā)放。本研究過(guò)程中觀察組脫落1例，對(duì)照組脫落2例，最終對(duì)照組38例患者、觀察組39例患者納入分析資料。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 化療前30 min給予托烷司瓊4 mg靜脈滴注。給予患者常規(guī)護(hù)理，飲食清淡易消化、富營(yíng)養(yǎng)，少食多餐；囑患者多臥床休息，避風(fēng)寒，勞逸結(jié)合；戒煙酒。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予子午流注擇時(shí)撳針埋針，實(shí)施前由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士向患者及家屬說(shuō)明時(shí)辰護(hù)理的目的、意義、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。化療當(dāng)日07:00由護(hù)士給予撳針埋針療法，穴位選擇按照臨床經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論取穴：合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。操作者首先給予手指點(diǎn)穴，即以揉、點(diǎn)按等手法按摩穴位，以激發(fā)腧穴精氣，患者感酸、脹、痛、麻即為得氣，每穴揉按1～2 min。再用75%乙醇棉球消毒穴位局部后，取規(guī)格為0.22 mm×1.20 mm的撳針，用鑷子夾住環(huán)型針柄，刺入穴內(nèi)。按壓時(shí)間選擇根據(jù)子午流注的時(shí)間點(diǎn)和患者惡心、嘔吐程度，脾穴、胃穴相應(yīng)的開(kāi)穴時(shí)間在辰時(shí)和已時(shí)，即上午7～9時(shí)和9～11時(shí)，每穴按壓1～2 min，每隔30 min按壓1次。穴位按壓強(qiáng)度以逐漸加強(qiáng)刺激度，局部出現(xiàn)酸麻、脹熱為宜；撳針每24 h更換，如潮濕脫落及時(shí)更換，7天為1個(gè)療程。

2.3 評(píng)價(jià)方法 參照世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)抗癌藥物的毒性及不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)估。

2.3.1 惡心、嘔吐評(píng)估 0級(jí)：化療后未出現(xiàn)惡心、嘔吐；Ⅰ級(jí)：惡心、無(wú)嘔吐；Ⅱ級(jí)：每日嘔吐1～2次，不影響正常進(jìn)食和生活；Ⅲ級(jí)：每日嘔吐3～5次，影響正常進(jìn)食和生活，需要治療；Ⅳ級(jí)：難以控制的嘔吐，每日超過(guò)5次。

2.3.2 惡心、嘔吐預(yù)防效果評(píng)價(jià) 無(wú)惡心、無(wú)嘔吐（0級(jí)）為完全緩解（CR）；輕度惡心，每日嘔吐1～2次（Ⅰ級(jí)）為部分緩解（PR）。有效率（RR）=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組基線資料情況對(duì)比 兩組性別、腫瘤分期、病理分型、年齡、化療次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

3.2 兩組化療后惡心、嘔吐發(fā)生情況比較 化療后觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組化療后惡心、嘔吐發(fā)生情況

3.3 兩組化療第1～7天惡心、嘔吐分級(jí)情況比較觀察組化療后1～7天癥狀分級(jí)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組化療后惡心、嘔吐情況的比較（例）

3.4 兩組化療第1～7天惡心、嘔吐預(yù)防效果比較 觀察組化療后第2～7天完全緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。觀察組化療后第1～5天緩解有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組化療后惡心、嘔吐緩解有效率比較[例（%）]

4 討論

惡心、嘔吐是化療所致的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，尤其是鉑類(lèi)化療藥物致惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)高，高達(dá)90%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐[13]。一般認(rèn)為CINV發(fā)生主要是由于化療藥物可刺激胃腸道黏膜釋放5-羥色胺（5-HT）、神經(jīng)遞質(zhì)，與相應(yīng)受體結(jié)合后，經(jīng)迷走神經(jīng)或延髓傳入嘔吐中樞，導(dǎo)致嘔吐[14]。托烷司瓊為一種外周神經(jīng)元及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺（5-HT）拮抗劑，對(duì)于鉑類(lèi)化療后惡心、嘔吐干預(yù)效果更突出[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為化療藥物屬于邪毒，損傷人體正氣，導(dǎo)致胃失于和降，氣機(jī)上逆[15-16]，此乃CINV的核心病機(jī)。惡心、嘔吐屬于中醫(yī)學(xué)的“嘔吐”范疇，治則以和胃降逆為主。足三里是足陽(yáng)明脈及三焦之氣所會(huì)之處，有健脾和胃、升降氣機(jī)之功；內(nèi)關(guān)穴屬心包而絡(luò)三焦，有暢通三焦，溫中和胃之效，為降逆止嘔之要穴；合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，有鎮(zhèn)靜止吐、通經(jīng)活絡(luò)、增強(qiáng)抵抗力作用。諸穴合用，達(dá)到疏經(jīng)絡(luò)之氣，健脾和胃，降逆止嘔之功效[17]。中藥內(nèi)服能有效緩解化療所致的惡心、嘔吐，但惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重者無(wú)法接受中藥內(nèi)服治療。針刺也是預(yù)防惡心、嘔吐的有效方法，但需要專業(yè)醫(yī)生配合，使針刺推廣受限[18]。撳針埋針是皮內(nèi)埋針，是特殊的針刺治療，通過(guò)給腧穴長(zhǎng)時(shí)間的刺激達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)臟腑的功效[19]，簡(jiǎn)單易行，可避免消化道受到刺激，患者易于接受。子午流注學(xué)說(shuō)體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的整體觀，是具有中醫(yī)特色的時(shí)間醫(yī)學(xué)。它將人體運(yùn)行與自然界規(guī)律有機(jī)結(jié)合，據(jù)時(shí)選穴并行補(bǔ)泄，十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行狀態(tài)，根據(jù)不同的時(shí)間變化而有相應(yīng)的盛衰變化，選擇最佳時(shí)機(jī)以達(dá)到最好的治療效果[8]。本研究采用子午流注擇時(shí)撳針埋針結(jié)合辨證取穴，在辰時(shí)、己時(shí)，即胃經(jīng)、脾經(jīng)氣血最旺盛之時(shí)，通過(guò)穴位刺激與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的共振強(qiáng)度，同時(shí)刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)，從而加強(qiáng)撳針的干預(yù)效果，更為有效地防治化療后患者惡心、嘔吐的癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組CINV發(fā)生率、癥狀分級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明盡管托烷司瓊可以在一定程度上預(yù)防胃癌鉑類(lèi)化療所致CINV，但在此基礎(chǔ)上結(jié)合子午流注擇時(shí)撳針埋針效果更加顯著，與唐倩[19]研究結(jié)果一致。本研究于每次化療前對(duì)患者實(shí)施子午流注擇時(shí)撳針埋針及托烷司瓊預(yù)防惡心、嘔吐，因多數(shù)患者除鉑類(lèi)外聯(lián)合使用的化療藥物多于第1天、第8天用藥，故選擇用藥第1～7天觀察用藥后的反應(yīng)，結(jié)果顯示：①化療第1～7天，觀察組惡心、嘔吐程度低于對(duì)照組，CINV的完全緩解率和緩解有效率均高于對(duì)照組，提示子午流注擇時(shí)撳針埋針預(yù)防CINV有效。②化療第1天兩組完全緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第2～7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示相對(duì)于單純托烷司瓊藥物干預(yù)，聯(lián)合使用子午流注擇時(shí)撳針埋針可有效降低患者惡心、嘔吐程度，提高惡心、嘔吐預(yù)防效果。分析原因，在化療第1天，子午流注擇時(shí)撳針埋針效果未能顯著體現(xiàn)，可能由于操作實(shí)施時(shí)間較短，未能達(dá)到療效積累，從而表現(xiàn)出兩組完全緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著時(shí)間積累，結(jié)合子午流注擇時(shí)撳針埋針?lè)乐蜟INV的效果更加顯著。有研究[7，19]提示皮內(nèi)撳針起效較慢，一般于使用后第2天顯效，與本研究結(jié)果一致。③在化療1～5天兩組緩解有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6～7天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示可能隨著化療藥物的代謝，在化療第6～7天基于目前的常規(guī)治療護(hù)理，患者本身CINV癥狀嚴(yán)重度已緩解，故而兩組緩解有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 小結(jié)

綜上所述，撳針埋針作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)針刺法，其操作簡(jiǎn)便、安全，療效可靠，無(wú)藥物毒副作用，子午流注擇時(shí)撳針埋針聯(lián)合托烷司瓊可以減輕胃癌化療后脾胃虛弱型患者惡心、嘔吐，但本研究存在樣本量小、觀察周期短等不足，有待于大樣本、多中心試驗(yàn)進(jìn)一步臨床研究評(píng)價(jià)。