網(wǎng)絡(luò)化認知訓練在癌癥相關(guān)認知障礙患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

馮麗娜 賀瑾 張會來

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

癌癥相關(guān)認知障礙（cancer related cognitive dysfunction，CRCD）是指癌癥患者在治療過程中或治療結(jié)束后出現(xiàn)的認知功能改變，主要表現(xiàn)為記憶功能、言語功能、思維過程和注意力的損傷[1]。近年研究表明，約13%~70%的患者接受化療后出現(xiàn)不同程度的認知改變[2-3]，甚至25%～35%的患者在治療后數(shù)年持續(xù)存在認知障礙，為患者的工作、生活及心理帶來了不良影響，導致其生存質(zhì)量的下降。目前關(guān)于癌癥相關(guān)認知障礙的非藥物干預研究諸多，干預方法主要包括認知訓練、有氧運動、冥想放松、腦電生物反饋等[4]。網(wǎng)絡(luò)化認知訓練，是通過網(wǎng)絡(luò)信息及通訊技術(shù)等科技手段進行大腦認知訓練，包括以多媒體為媒介的認知訓練和計算機化認知訓練程序。人類大腦的結(jié)構(gòu)和功能會受學習、訓練、經(jīng)驗和環(huán)境等因素的影響，具有高度的可塑性[5]，通過認知訓練刺激大腦的可塑性，促進大腦新陳代謝，針對性的訓練患者的記憶功能、執(zhí)行功能等，從而改善患者的認知功能。

本文對網(wǎng)絡(luò)化認知康復訓練在癌癥相關(guān)認知障礙患者中的應(yīng)用研究進展進行綜述，旨在為我國癌癥相關(guān)認知障礙患者制定網(wǎng)絡(luò)化認知訓練方案提供參考依據(jù)。

1 網(wǎng)絡(luò)化認知訓練形式

1.1 以多媒體為媒介的認知訓練 主要是基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺，通過線上視頻、會議、培訓等形式進行認知康復訓練，多以模塊形式來完成。包括CRCD相關(guān)教育、自我意識訓練、壓力管理、自我調(diào)節(jié)訓練、認知補償策略訓練等模塊。治療師通過視頻會議等形式指導參與者循序漸進完成模塊任務(wù)，患者自行訓練，并按時隨訪，解決患者的認知疑問及訓練相關(guān)問題[6-7]。

1.2 計算機化認知訓練程序 計算機化認知訓練的方法和內(nèi)容用計算機語言進行編程，患者通過計算機終端進行認知功能的訓練，以延緩練習者認知功能衰退。國內(nèi)外關(guān)于計算機化認知訓練程序較多，包括Posit Science R、Brain HQ、虛擬認知康復系統(tǒng)及視聽統(tǒng)合訓練等認知訓練程序[8-10]，計算機認知訓練系統(tǒng)多包括注意力、記憶力、處理速度、執(zhí)行功能等多模塊訓練，模塊內(nèi)包括各項針對性游戲訓練項目，將腦科學和臨床技術(shù)相結(jié)合，通過輕松的游戲式健腦訓練，達到腦功能提升和康復效果。

2 應(yīng)用效果評價

2.1 主觀認知功能指標

2.1.1 癌癥治療功能-認知功能 癌癥治療功能-認知功能（FACT-Cog）是患者主觀認知功能的主要評估工具，包括感知到的認知障礙、其他人的評價、感知到的認知能力、對生命質(zhì)量的影響4個維度，總分越高，表示認知功能越好。MIHUTA等[6]對40例存在認知障礙的癌癥患者應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的認知康復訓練，包含4個模塊，每個模塊包括心理教育，放松，策略培訓。參與者在4周內(nèi)每周完成1個模塊，結(jié)果顯示，以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的認知康復訓練可以改善患者自我報告的認知功能。FERGUSON等[7]對27例乳腺癌認知障礙的患者應(yīng)用以視頻會議為基礎(chǔ)的注意力和記憶力訓練，內(nèi)容包括關(guān)于CRCD的教育、自我意識訓練、壓力管理和自我調(diào)節(jié)、認知補償策略培訓，每周1次，每次30～40分鐘，連續(xù)8周。結(jié)果顯示，參與者在自我報告認知障礙方面有所提高，且滿意度高。VON等[8]對59例主訴認知障礙的乳腺癌幸存者采取不同的認知訓練，對其中30例進行記憶訓練課程培訓與練習，對29例應(yīng)用以Insight程序（Posit Science R）進行信息處理練習，練習包括時間順序判斷、辨別、空間匹配、跨度、指令跟隨和敘事記憶任務(wù)等。兩種干預方式，均可改善患者的主觀認知功能。但2個月后隨訪，30例采用記憶訓練課程培訓練習的患者FACT-Cog評分仍不斷增加，存在明顯優(yōu)勢，另29例應(yīng)用Insight程序進行信息處理練習的患者則無明顯改變。網(wǎng)絡(luò)化/計算機化認知康復訓練可以提高患者FACT-Cog評分，但長期效果有待進一步研究。

2.1.2 其它主觀認知指標 其它主觀認知指標涉及認知失敗（Cognitive Failures Questionnaire，CFQ）、患者自身功能評估（PAOFI）、蒙特利爾認知功能評估（MocA）等評價工具。①認知失敗：是由Broadbent等編制的單維度結(jié)構(gòu)問卷，包含了注意、記憶和行動機能3方面的過失，總分越高，認知失敗程度越高，國外部分研究采用CFQ評價癌癥患者的認知功能。DAMHOLDT等[11]針對94例女性乳腺癌伴認知障礙的幸存者應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的認知訓練程序HappyneuronPro C，進行注意力、處理速度、學習記憶、工作記憶和解決問題的能力的訓練，每天30分鐘，每周5天，持續(xù)6周。干預后，CFQ評分并未明顯下降，基于網(wǎng)絡(luò)的認知訓練并未改善患者的主觀認知功能。②患者自身功能評估：是患者自己對“日常任務(wù)和活動中自身認知功能”的評價。WU等[12]對40例前列腺癌認知障礙的患者，應(yīng)用Brain HQ視覺訓練軟件，包含5個視覺注意和信息處理練習，每天1小時，每周5天，共持續(xù)8周。結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)化認知訓練對PAOFI自我報告認知障礙無明顯效果。③蒙特利爾認知功能評估：是對輕度認知功能異常進行快速篩查的評定工具，內(nèi)容包括視覺空間、執(zhí)行能力、物體命名、注意與集中、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力，總分0～30分，患者受教育年限≤12年總分加1分，≤26分為認知功能異常，評分越低認知功能越差。陳肖敏等[13]對80例化療相關(guān)認知障礙的患者，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)虛擬認知康復訓練系統(tǒng)進行認知干預訓練，每日訓練1次，每周訓練5次，持續(xù)8周，應(yīng)用MocA進行自身干預前后效果比較。結(jié)果顯示，患者MocA得分明顯提高。網(wǎng)絡(luò)化認知訓練也可能對癌癥患者的主觀認知功能效果改善不顯著。

2.2 客觀認知功能指標

2.2.1 執(zhí)行功能 執(zhí)行功能是高級認知功能過程，是指有效地啟動并完成有目的活動的能力[14]。癌癥治療所致的執(zhí)行功能受損主要表現(xiàn)在認知靈活性、多任務(wù)處理、計劃和注意力的下降。KESLER等[15]針對21例乳腺癌認知障礙患者，應(yīng)用計算機的認知培訓程序進行認知訓練，包括認知靈活性、工作記憶、處理速度和口語流利度等訓練，每次20～30分鐘，每周4次，持續(xù)12周，共48次，并采用威斯康星卡片分類測試（WCST）、Delis-Kaplan執(zhí)行功能系統(tǒng)、霍普金斯語言學習測試修訂版（HVLT-R）等工具進行效果測評。結(jié)果顯示，基于計算機的家庭認知培訓可以使長期生存者的認知靈活性，言語流暢性和處理速度顯著改善。MENESES等[9]針對30例乳腺癌認知障礙患者，應(yīng)用Brain HQ進行注意力訓練，每周完成2小時培訓，總計10小時，在6～8周內(nèi)完成，采用NIH Toolbox Cognition Battery進行評估。結(jié)果顯示，家庭式計算機化培訓提高了患者執(zhí)行功能的客觀指標，且隨著時間的延長，效果優(yōu)勢明顯。譚婷婷等[16]針對40例乳腺癌化療伴執(zhí)行功能障礙的患者，應(yīng)用視聽統(tǒng)合訓練（六六腦康復系統(tǒng)），住院期間每天1次，每次20分鐘，共4個周期（26天為1個周期），出院休養(yǎng)21天，患者居家自由選擇時間繼續(xù)進行訓練，1周5次，每次20分鐘，共4個周期，采用執(zhí)行缺陷綜合征的行為學評價（BADS）測試。結(jié)果顯示，視聽統(tǒng)合訓練有助于改善乳腺癌化療患者執(zhí)行功能。網(wǎng)絡(luò)化認知康復可以改善癌癥患者的執(zhí)行功能。

2.2.2 記憶功能 記憶是人腦的一種高級功能，記憶功能是人腦貯存和提取信息的能力[17]，癌癥相關(guān)記憶功能障礙主要表現(xiàn)在瞬時記憶、延遲記憶等下降。BRAY等[18]針對121例癌癥化療相關(guān)認知障礙的患者，應(yīng)用insight計算機認知康復訓練，每節(jié)40分鐘，每周4節(jié)，持續(xù)15周。結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的康復訓練在視覺情景記憶、視覺學習與記憶、工作記憶整合等客觀指標方面差異無統(tǒng)計意義。DAMHOLDT等[11]對157例女性乳腺癌伴認知障礙的幸存者研究結(jié)果顯示，在數(shù)字廣度測驗中，僅倒背指標存在統(tǒng)計學差異，而正背指標無區(qū)別。WU等[12]對60例前列腺癌認知障礙的患者的研究結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)化認知訓練軟件對改善患者記憶功能無明顯效果。VON等[8]針對88例主訴認知障礙的乳腺癌幸存者的研究結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)認知訓練可以改善患者的瞬時記憶和延遲記憶功能。網(wǎng)絡(luò)化認知康復訓練對癌癥患者記憶功能效果不明確。

3 存在的問題

綜合文獻分析，網(wǎng)絡(luò)化/計算機化認知康復訓練對癌癥患者主觀認知功能、執(zhí)行功能、記憶功能具有一定的改善作用，但部分研究顯示無明顯作用，具體效果有待進一步驗證。

3.1 各個研究結(jié)果異質(zhì)性較大 通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)化認知康復訓練形式多樣，干預時間跨度較大（4～15周），主觀和客觀測評工具不同，尤其是客觀認知指標測評選擇的是各種神經(jīng)心理測評指標，且大部分研究是家庭認知訓練干預，對完成質(zhì)量的把握難度較高，因此可能導致各項研究結(jié)果的差異性。

3.2 長期效果未顯優(yōu)勢 多項研究顯示，網(wǎng)絡(luò)化認知訓練一定程度上改善患者的認知功能，但經(jīng)過幾個月隨訪后，個別患者認知評分不升或有所下降，長期效果不佳，有待進一步的研究。

3.3 研究對象的局限性 研究對象多以乳腺癌幸存者為主，集中在女性，平均年齡在50歲左右，病種、性別、年齡等的特殊性與局限性，使結(jié)果存在一定的局限性。

4 展望

通過對既往文獻的回顧發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)化認知康復訓練，以人體大腦的可塑性為理論基礎(chǔ)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化認知康復訓練系統(tǒng)，使訓練不局限于場所變化，科學簡便且具備一定的趣味性，患者易于接受，具有一定的效果和可實施性。但目前我國網(wǎng)絡(luò)化認知康復訓練在癌癥相關(guān)認知障礙中的應(yīng)用仍處于探索階段，相關(guān)研究結(jié)果較少，實證研究不足。同時，缺乏神經(jīng)心理認知評價指標，國內(nèi)對于效果的評價以常用測評量表為主，缺乏如數(shù)字廣度測驗、聽覺學習測驗等神經(jīng)心理學指標，使得結(jié)果評價的客觀性不夠。由于缺乏長期效果的監(jiān)測，國外多項研究均進行了干預后的隨訪觀察，而國內(nèi)的研究并未進行隨訪，無法驗證網(wǎng)絡(luò)化認知康復訓練的長期效果。建議今后研究者能夠多開展網(wǎng)絡(luò)化認知康復訓練的干預實證研究，在前人研究基礎(chǔ)上完善研究設(shè)計方案，進一步探討其應(yīng)用效果，并探索一種適合于我國國情的癌癥相關(guān)認知障礙干預系統(tǒng)，提高癌癥幸存者生存質(zhì)量。