1例新冠肺炎康復患者行心臟移植術后護理

祁世曼 王偉

（武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢 430010）

心臟移植是現代醫學治療終末期心臟病的有效方法[1]，已成為終末期心臟病的常規治療手段。2019年底新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）暴發流行，7萬余新冠肺炎患者的流行病學研究顯示[2]，合并心血管疾病患者病死率高達10.5%。為新冠肺炎患者實施心臟移植手術，患者心功能差，肺部感染重，心理負擔大，護理難度大。我院于2020年5月21日收治1例擴張型心肌病患者，術前新冠肺炎康復期，行心臟移植術后順利康復出院。現將術后護理體會報告如下。

1 病例簡介

1.1 一般情況 患者男，63歲。2019年10月17日因心悸氣促不適，于武漢市中心醫院診斷“三度房室傳導阻滯、室性心動過速”，行植入型心律轉復除顫器（Implantable cardioverter-defibrillator ICD）安置術，術后規律服用呋噻米、螺內酯、諾欣妥、可達龍、倍他樂克緩釋片藥物治療。2019年12月4日就診我院急診，行心電圖檢查示:心室起搏心律，室性早搏，起搏器程控顯示自2019年11月26日，患者頻繁發作室性心動過速，ICD放電3次，均一次成功。此后間斷因心悸不適分別于2020年1月5日、2020年5月6日在我院住院行起搏器程控及調整心功能治療。2020年5月21日再次因胸悶、氣促不適，頻發的惡性心律失常，ICD治療效果不佳來我院住院。術前經外科疑難病例討論結論如下：ICD植入術后頻繁放電，藥物治療心功能改善不明顯，心肺運動檢查結果提示患者峰值耗氧量明顯低下，接近無氧代謝狀態，有心臟移植指征，擬行心臟移植術。術前診斷：①擴張型心肌病；②心律失常（室性心動過速+Ⅲ度房室傳導阻滯+外院心臟起搏器植入術后）；③高血壓3級；④腎功能不全；⑤腦動靜脈畸形；⑥陳舊性腦梗死；⑦外周動脈粥樣硬化；⑧新冠肺炎康復期。輔助檢查：N末端前體腦利鈉肽（NT-ProBNP）3934.0pg/mL，血清肌酐165 umol/L，血清尿素9.84 mmol/L。患者于2020年2月8日診斷為新冠肺炎，進行集中隔離，對癥支持治療，加強營養為主，3月9日解除隔離。入院前及入院檢查新冠病毒血清免疫球蛋白G檢測結果陽性，血清免疫球蛋白M陰性，核酸檢測陰性，顯示患者處于新冠肺炎康復期。

1.2 手術方式 供心基本信息，19歲男性，腦外傷患者，心臟偏小，冷缺血時間5小時45分鐘，二次供體心肌保護液培養：肺炎克雷伯和陰溝腸桿菌陽性。于2020年6月26日在全麻下行心臟移植術+IABP置入術+手術中心臟臨時起搏器安置術+ICD取出術。手術經胸部正中切口，置入swan-ganz導管，術中出現低血壓，內環境紊亂，行IABP輔助，輔助效果可。經食道超聲心動圖（Transesophageal echocardiography TEE）示：移植心臟室壁運動無異常，瓣膜無返流，心肌收縮有力。手術歷時6小時25分。體外循環時間4小時8分，阻斷時間80分鐘。手術后血壓基本正常，但內環境紊亂，尿量少，轉入ICU。

1.3術后治療及轉歸 術后2小時，患者因腎功能不全，內環境紊亂，行CRRT，術后21小時內環境糾正，術后第3天撤除呼吸機，術后第4天撤除IABP。術后第7天開始，在做CRRT情況下體溫波動在37.0～38.3℃。停CRRT情況下，體溫最高38.9℃，3-β-d葡聚糖檢測（簡稱G實驗），半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測（簡稱GM試驗）均陽性。多份痰培養結果為洋蔥伯克霍爾德、肺炎克雷伯陽性，患者痰量多，黃膿痰。查體雙下肺可聞及濕性啰音，胸片及肺部CT提示大面積斑片影，右肺為著，給予美羅培南+利奈唑胺+卡泊芬凈抗感染治療。患者體力差，無力將痰咳出，于手術后26天行經皮氣管切開術，之后間斷呼吸機輔助呼吸，電子支氣管鏡檢查，加強氣道溫濕化，霧化治療，給予體位引流，按時吸痰，患者痰液逐漸減少，體力和咳嗽能力逐漸恢復。經過精心治療和護理，患者胸片及肺部CT好轉，循環穩定，體溫正常，肝腎功能恢復，停CRRT后尿量恢復，精神佳，食欲好，于術后58天順利轉出ICU。

2 護理

2.1 監護護理 患者新冠肺炎康復期行心臟移植病情危重，早期血流動力學不穩定，術后當天發生低心排綜合征，出現無尿，肌酐、尿素氮升高，行IABP輔助，行CRRT，肺部滲出多，容易低氧。護理人員每小時監測生命體征、尿量、引流液；關注心臟移植術后心功能、血流動力學監測、前負荷、后負荷、足背動脈監測、外周灌注和心肌收縮力；嚴密觀察心律、QRS波變化、凝血指標；妥善固定雙腔靜脈置管、血液管路保持通暢，遵醫囑設置CRRT參數、嚴格執行無菌操作原則，及時處理報警。肺動脈高壓作為終末期心力衰竭常見的并發癥，可能會增加心臟移植術后右心衰竭的發生率和受者術后早期病死率，被視為心臟移植的高危因素[3]，因此護理中要密切監測肺動脈壓、心排出量、循環阻力，如有異常立即通知醫生。

2.2 治療護理 患者因新冠肺炎康復后行心臟移植手術，容易肺部感染，術后早期及時合理應用免疫抑制劑和嚴密監測可有效降低排斥反應的發生。術中遵醫囑使用甲強龍+巴利昔單抗，術后行他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯免疫誘導。術后8小時開始應用甲潑尼龍，拔除氣管插管后改為口服潑尼松片。術后第4天給予第二劑巴利昔單抗，每3天測他克莫司濃度，注意取血時間應在早晨服藥前1小時，根據結果及時調整免疫方案[4]。識別早期排斥征象如：乏力、全身不適、食欲減退、活動后心悸、發熱、不明原因血壓下降等。心臟移植術后免疫功能降低是感染發生的關鍵原因，合理使用抗菌藥物可有效降低心臟移植術后肺部感染發生率。對癥治療、護理以及加強防護是應對心臟移植術后肺部感染的有效思路，同時也要防止自身免疫過度造成的感染。患者術后痰多，痰涂片提示革蘭氏陰性桿菌4+，血象及感染指標明顯增高，有發熱，胸片可見雙下肺高密度影，提示患者出現了肺部感染。護理中做好呼吸道管理、霧化、體療、體位引流，嚴格執行無菌操作，減少患者感染的概率。

2.3 康復護理 術后康復治療應漸進式的盡早干預，以助于改善患者身體體質，幫助患者恢復，回歸社會和家庭。患者鎮靜時，康復科人員每日進行2次上、下肢被動活動，防止關節攣縮，維持關節活動度，增強血液循環，預防血栓形成。患者清醒可以配合且病情允許、血流動力學穩定、無絕對及相對禁忌證時，康復科人員每日指導患者進行上、下肢漸進主動活動，股四頭肌等長收縮運動，主動踝部運動，雙上肢功能性主動活動。循序漸進進行康復7步法，臥、半臥、床上坐、床邊坐、站、踏、走。每日進行氣道廓清訓練，主動循環呼吸技術，促進排痰。進行腹式呼吸訓練改善呼吸模式，增加肺容積。

2.4 消毒與隔離

2.4.1 術前2～3天開啟層流設備，進行維護保養，并對回風口進行清洗消毒。房間徹底清潔消毒，用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭墻面、桌面、病床、地面等，被服高壓滅菌，各種搶救設備、檢查儀器及物品經過消毒液擦拭消毒后固定備用，準備充分的物品、藥品，避免頻繁進出增加感染機會。入住前進行塵埃粒子、空氣、物表采樣，檢測合格方可使用。所有參加手術和術后監護的醫護人員進行鼻拭子篩查。如發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA）攜帶者，應進行去定植處理，轉陰后方可參加心臟移植工作。

2.4.2 術后監測各項檢測值及感染篩查，做好感染的提前預防措施。 患者周圍環境，物體表面每班使用消毒濕巾擦拭消毒，患者所用被服，床單被套，枕頭枕套，生活用具等消毒滅菌后方可使用。患者生活物品需經過消毒后方能進入無菌間，地面用500 mg/L的含氯消毒劑拖地每4小時1次。

2.4.3 嚴格限制進入移植病房的人數，除移植團隊的醫生、護士外其他人員不允許進入。入室前洗手、戴帽子、戴口罩、更換滅菌的隔離衣、穿消毒后的鞋；入室前再以乙醇消毒劑擦拭雙手或帶手套。嚴禁攜帶鮮花、蔬果進入病室[5]。進入移植病房的醫護人員必須嚴格執行無菌技術操作規程，認真執行手衛生，吸痰、霧化時加帶面屏。出移植病房后再次進入時要更換新的隔離服、帽子、口罩，再次洗手。加強皮膚護理，術后每日2次用含氯己定成分的沐浴液為患者溫水擦浴，保持皮膚的清潔、干燥，以免皮膚感染。加強口腔護理，注意口腔清潔，早晚以軟毛牙刷刷牙，用餐前后漱口，注意觀察口腔有無感染。鼻腔，尿道口每班使用0.5%活力碘消毒1次。注意肛周皮膚清潔，便后用濕紙巾擦拭干凈后，使用0.5%活力碘消毒。被套、枕套、床單、病員服每日更換。

2.4.4 患者入院前調查有無境外和境內旅居史，接觸史，早晚測量體溫，出示健康碼，進行核酸抗體篩查，配戴口罩，做好手衛生。家屬探視需提供7日以內的核酸報告，出示健康碼，無境外和境內旅居史，接觸史，早晚測量體溫，進入監護室探視患者行二級預防，做好手衛生。醫生護士非必要，不跨區，保持社交距離，不聚集，戴好口罩，做好手衛生，早晚測量體溫，每7日查1次核酸。進入監護室照看患者行二級預防，霧化，吸痰帶好面屏。

2.5 心理護理 心臟移植患者術后的焦慮、抑郁癥狀可能影響移植術后軀體功能恢復，且情緒穩定也是心臟移植術后恢復達到最佳狀態的重要因素之一。所以術后常規心理評估很重要。患者由于病情較重，病程長心理壓力大，在術后隔離期內，單一的病室環境、單調的生活節奏，各種藥物引起的反應等使患者感到孤獨。護理人員加強和患者的情感交流，及時發現患者的情緒變化和心理負擔，并進行適當的干預，樹立患者戰勝疾病的信心。例如在監護病房設置電視，患者觀看喜歡的視聽節目、使用手機以增加患者與外界的聯系，病房采用柔和的燈光和色彩，病情允許盡早協助患者下床活動，促進身心康復，充分舒緩患者的緊張情緒。患者病情平穩后每日安排家屬探視，家屬與患者之間的溝通可以給患者有效積極的支持，使患者得到更多的安慰，積極配合，盡早康復。

2.6 健康宣教 囑患者按時服用藥物，尤其是免疫抑制劑。如果漏服，在6小時內，按原劑量補服，如超過6小時，則不再補服，下次服藥不能擅自加量。他可莫司屬于親脂性藥物，藥物濃度受食物影響較大，最好在餐前1小時或餐后3小時服用。遵照醫生提示定期復診。出院后居住房間要求明亮、通風，定期消毒，注意滅鼠滅蟑螂。住處周圍不養家禽及鴿子等禽類，因其體表攜帶真菌，相處有發生真菌感染風險。1年內不要到人多嘈雜地方停留，外出戴口罩，注意手衛生。

建議每日晨起測量血壓、每周測量1次血糖并記錄，若無原因收縮壓較前下降≥20mmHg（1mmHg=0.133 kPa），可能與移植心臟排異有關。因免疫藥物影響，容易發生血脂、血壓、血糖偏高的情況，指導患者及家屬掌握血壓和血糖的測量方法及正常范圍值，每日定時、定部位測量血壓，按需測量空腹和餐后血糖，并定期復查了解血脂情況。在藥物干預的同時，飲食宜清淡、少油脂、高蛋白、低糖。根據各項檢查結果適時調整飲食和運動方案。因柚子和他汀類降脂藥會不同程度增加免疫抑制劑血藥濃度，故盡量避免食用柚子類食品。不吃海參、西洋參等增強免疫的食物、保健品，降低排異反應發生的風險。患者術前有吸煙史，吸煙會造成移植心臟的冠狀動脈出現血管病變，告知患者吸煙會加速血管閉塞和產生彌漫性病變，術后必須戒煙。因激素會引起鈣質流失，建議長期服用鈣制劑，預防骨質疏松。日常生活一般不受影響，在體力允許情況下，建議保持適度運動，增強體質，避免勞累。

3 小結

心臟移植是高風險手術，其并發癥包括感染、敗血癥、供心衰竭、出血、冠狀動脈粥樣硬化、慢性腎衰竭、免疫排斥反應以及服用免疫抑制劑的副作用。本例危重型新冠肺炎心臟移植患者術前基礎疾病多且重，腎臟功能不全，導致術后治療難度大。供體心肌保護液肺炎克雷伯和陰溝腸桿菌陽性，術后體溫持續上升，反復出現感染，雙肺濕羅音重，右肺更為顯著，加之患者為新冠肺炎康復期，心理壓力大。護理人員嚴格按照操作流程，做好專科監護，治療護理，康復護理，消毒隔離，心理護理，多方面關注患者的情緒變化，協助患者咳嗽，排痰。通過治療與精心護理，患者順利康復出院。