集束化策略聯合個體飲食方案在血液透析患者飲食管理中的應用研究

薛軍 付麗

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

血液透析（Hemodialysis，HD）是目前臨床治療終末期腎臟疾病（End-Stage Renal Disease，ESRD）最安全，見效最快的腎臟替代療法。然而，HD僅部分改善患者癥狀，無法恢復其正常生理狀態。高磷血癥、高鉀血癥等并發癥可危及患者生命。近些年，限磷、限鉀、低鹽及低蛋白飲食等輔助療法已成為護理研究熱點[1-4]。集束化護理(Bundles of care)是將一系列有循證基礎的治療及護理措施集合起來處理某種難治的臨床疾患[5]。目前國外對集束化護理的研究已經日趨成熟，而國內尚處于起步階段。個體化飲食方案是根據患者的身體狀況、個體需求、認知能力制定的飲食方案，多采用一對一教育的方式進行。在精準治療的時代，個體化飲食方案越來越受到推崇，很多研究將個體化飲食方案應用于血液透析患者，能在一定程度上改善患者的營養狀況，但措施多憑經驗給予，缺乏同質性[6-8]。本研究將集束化策略與個體化飲食指導結合起來兼顧科學性及個體差異性，應用于血液透析患者，取得了良好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2020年7月至12月在天津市某三級甲等醫院腎臟病血液凈化中心門診進行血液透析并符合納入標準的患者進行編號，利用計算機生成的隨機數抽取150例患者作為研究對象。納入標準：①參考2017年慢性腎臟疾病（CKD）篩查診斷及防治指南[9]，確診為CKD且接受HD的患者；②年齡≥18歲；③透析時間≥3個月，透析頻率≥2次/周；④智力正常，語言表達和接受理解能力正常，能獨立或在調查者協助下完成本研究者。排除標準：①嚴重精神病病史者；②同時患有腫瘤，近半年內接受放療、化療者；③合并消化道疾病的患者。將研究對象隨機分為觀察組76例和對照組74例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統飲食宣教的方法，醫生和護士定期為患者進行飲食指導。告知其透析期間應遵循的飲食原則，定期復查血液化驗。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建干預團隊 團隊成員包括血液科透析醫生、營養科醫生及護理人員。其中血液透析科醫生1名，副高級職稱，主要負責根據患者的生化指標和營養狀況，確定飲食原則，規定不能攝入的食物種類。營養科醫生1名，副高級職稱，主要負責根據患者的膳食日記，計算各種營養素的含量、理想攝入值，規劃患者的營養食譜。護理人員6名，均是中級以上職稱，主要負責關注患者的飲食習慣及生化指標，為醫生及營養師提供及時可靠的信息，參與飲食方案的制定；方案出臺后，作為主要的執行者，為患者實施一對一飲食指導。

1.2.2.2 集束化策略的循證過程及干預策略的制定 研究人員在PubMed、萬方、維普、中國知網等數據庫進行證據檢索，選擇Ib級以上證據做為參考依據，根據循證的結果制定個體化的干預策略。

①食品歸類。將常見食物分為7類，分別是谷薯類、蔬菜類、水果類、豆類、肉蛋奶類、堅果油脂類、加工食品及飲料類。根據《中國食物成分表》（2009版）各類食物磷鉀含量一覽表將各種食物按照磷、鉀的含量從少到多依次排列，并按照四分位數間距的法則，參照相關研究[10]將各類食物分為4個區域。用4種顏色表示，分別為綠色、黃色、橙色、紅色，磷/鉀的含量依次遞增。對于透析患者來說，因考慮到低磷、低鉀飲食的需要，紅色區域的食物均不能食用，可通過同類置換的原則對換成同類其他食物。如果血液化驗里磷或鉀的指標過高，此類患者橙色區域的食物也不能攝入。

②蛋白質及熱量攝入。依據《慢性腎臟病蛋白營養治療專家共識》指導患者蛋白質及能量的攝入量，制定優質低蛋白飲食速查表。分為兩種規格，一種是蛋白質供給量1.0 g/（kg·d），另一種是蛋白質供給量1.2 g/（kg·d）。為了便于計算，一些食物總量是固定的，例如牛奶每日攝入250 mL，雞蛋60 g，蔬菜500 g，水果200 g，通過魚/肉攝入量及主食的攝入量調整蛋白質的量及能量值。根據此表，患者依據自身的身高、體質量能夠迅速找到符合自身情況的飲食方案。體質量指數（BMI）在正常范圍（18.5～23.9 kg/m2）或偏低（≤18.4 kg/m2）的患者，按照蛋白質供給量1.2g/（kg·d）選擇飲食方案；BMI≥24.0 kg/m2為超重，按照蛋白質供給量1.0 g/（kg·d）選擇飲食方案。熱量推薦35 kcal/（kg·d）。60歲以上、活動量較小，營養狀態良好者可減少至30～35 kcal/（kg·d）[11]。營養組成上糖類占60%～65%，為5～6 g/kg，脂肪占35%～40%，為1.3～1.7 g/kg。

③限磷補鈣飲食。有研究[12]指出血液透析患者每日磷攝入量不超過800～1 000 mg。依據膳食日記計算實際磷的攝入量，及時調整飲食。避免含磷較高的食物，如堅果類、海藻類、動物內臟、海牡蠣等。CKD 1～4期患者飲食鈣攝入量為每天1 200 mg。CKD 5期患者鈣攝入量每天2 000 mg（包括藥物及飲食）。

④水、鉀的攝入。依據相關研究[12-14]指導患者水、鉀的攝入，如患者仍有殘余腎功能，每天尿量＞1500mL，可不必嚴格限制水、鉀的攝入。如少尿或無尿則要限制水的攝入量，以透析間期體質量的增長控制在患者體質量的3%～5%或每日小于1 kg。限水管理要求患者用帶刻度的杯子，前期嚴格管理，留出一定的水量作為應急使用。飲水時應小口慢咽，增加水在口腔停留時間。還可以通過漱口或吃酸的食物如話梅或口香糖等止渴。鉀每日攝入量＜2 000 mg，少尿或無尿的患者應限制高鉀飲食，如冬菇、咖啡，橙柑、楊桃等的攝入。尿量正常的患者可不必限鉀。

⑤低鹽飲食[12]，每日2～4 g為宜。飲食清淡，不吃咸菜，避免食用加工食品，如香腸、碳酸飲料等。烹調改用無鹽醬油或改變烹調的制作方法，增加蔥、姜、蒜調味品，減少食鹽的攝入。

⑥食用油的攝入。指導患者每天攝入食用油25～30 g[12]，盡量攝取不飽和脂肪酸，減少動物性脂肪的攝入。

1.2.2.3 干預措施的實施 ①量化食物測量工具。告知患者準備簡易稱重計，向患者介紹稱重方法，所有食物都要測量未烹飪前的重量。②發放宣傳圖冊。除口頭宣教外，將常見食物成分查詢表發給患者，便于患者隨時查詢。每次飲食指導還要求家屬參與，家屬的支持與配合對于患者飲食的依從性提高也至關重要。③飲食指導的方法。研究人員通過分析膳食日記表了解患者的飲食習慣，依據醫師及營養師的食譜，為患者選擇易于接受的食物。研究人員負責為患者提供一對一飲食指導，解答患者關于飲食方面的問題。同時觀察患者生命體征、化驗指標及營養指標的變化，及時為醫生提供患者的最新信息，以便于及時調整飲食方案。研究者每月為患者進行1次一對一健康教育，每次20～25 min，根據每月的化驗結果及患者的身體狀況動態調整飲食方案，共干預6個月。

1.3 觀察指標 干預前后調查兩組飲食治療態度和飲食依從性，干預結束后比較兩組并發癥發生情況。

1.3.1 飲食治療態度 采用中文版飲食治療態度（ASDTH）量表進行調查。量表由我國學者李家琳等[15]翻譯漢化并對其進行信效度檢驗。量表包括13個條目，3個維度，分別是認知影響的行為意向（條目1～6）、飲食文化影響的行為意向（條目8～10、13）、社會支持影響的行為意向（條目7、11、12）。該量表采用Likert 4級評分法，選項為“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，分別賦值1、2、3、4分，總分為13～52分。分數越高提示HD患者飲食治療態度越好。效度分析結果顯示，各擬合指數均達標，提示驗證性因子分析（CFA）的模型適配度良好，量表具有良好的效度。總量表及各維度重測信度分別為0.799、0.793、0.838和0.765，提示該量表重測信度較好。

1.3.2 飲食依從性 采用中南大學張艷等[16]編制的終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性量表評估飲食依從性。該量表共4個維度，23個條目。4個維度分別為液體攝入依從、飲食依從、用藥依從以及透析方案依從，本研究因只調查患者飲食相關因素，因此只選取飲食依從（條目1～8）、液體攝入依從（條目9～14）2個維度，因飲食和飲水在食物中很難區分開，故統稱為飲食依從性開展調查。量表采用Likert 5級評分法，選項為“從不這樣”“偶爾這樣”“有時這樣”“經常這樣”“完全這樣”，并分別賦值1、2、3、4、5分，總分為14～70分。得分越高，表明患者的依從性越好。量表的內部一致性系數為0.877，兩個分量表的分半信度系數分別為0.784、0.846，重測信度分別為0.887、0.894。本量表經專家評定后，內容效度指數為0.877。

1.3.3 并發癥 干預結束后統計兩組高磷血癥（血清磷濃度高于1.61 mmol/L）、高鉀血癥（血清鉀高于5.5 mmol/L）、低鉀血癥（血清鉀＜3.5 mmol/L）、低血壓[17]（成年人上肢動脈血壓低于90/60 mmHg或12/8 kPa）的發生情況。

1.4 統計學方法 對原始資料進行整理、核對后，應用EpiData 3.1軟件雙人進行數據錄入。將數據導入SPSS 20.0進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smimov檢驗（K-STest）驗證數據的正態性，正態分布資料用均數±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況 兩組患者年齡、性別等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組飲食治療態度及飲食依從性比較 干預前兩組患者飲食治療態度及飲食依從性比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組患者飲食治療態度及飲食依從性得分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組患飲食治療態度及飲食依從性情況（分，±s）

表2 干預前后兩組患飲食治療態度及飲食依從性情況（分，±s）

組別 n 飲食依從性干預前 干預后 干預前 干預后觀察組76 40.18±4.82 42.54±5.06 51.09±12.21 55.93±11.35對照組74 39.41±5.17 39.12±4.44 47.65±12.49 48.38±9.86 t 0.96 3.11 1.71 5.33 P 0.34 0.02 0.09 0.01飲食治療態度

2.3 干預后兩組患者并發癥發生情況 干預6個月之后，觀察組高磷血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、低血壓發生率均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 集束化策略聯合個體飲食方案可提高患者飲食治療態度及依從性 本研究結果顯示，經過集束化策略聯合個體飲食方案護理干預，患者的飲食治療態度和依從性也得到了提升。這與FORD等[18]、LI等[19]及侯亞紅等[20]的結論相似。有研究[21]認為，HD患者飲食治療行為構建的關鍵是構建態度，并被情感和認知所影響。因此，態度因人而異，尤其是飲食管理態度，它與個人對現在的生活和人們的日常習慣相關聯。因此，科學有效地開展不同形式的飲食干預有利于患者的預后。

3.2 集束化策略聯合個體飲食方案可以減少并發癥的發生 集束化護理越來越多地被國內外學者和專家認同，結合個體化的飲食方案，對血液透析患者起到很好的指導作用。其中低磷飲食的健康宣教在集束化個體飲食宣教中居于首位，因為高磷血癥在血液透析患者中發病率很高，有研究[13]顯示我國國內CKD透析患者高磷血癥發病率高達80%。健康人多余的磷從大小便中排出，CKD 5期患者因體內大量的磷無法從尿中排出，造成體內磷的蓄積，需要依靠充分的透析排出體外。血液透析過程中隨著透析時間的增加，患者高磷癥狀越嚴重，而磷主要來源于食物，因此飲食管理對于血磷的影響至關重要。本研究中，觀察組高磷血癥發生率低于對照組（P＜0.05）。同時慢性腎臟疾病患者多存在高血鉀，鉀過高可以導致嚴重的心血管疾病，也需要從飲食中控制，避免高鉀食物的攝入。同時如果透析量過大鉀流失過多，食物中如果不能及時補充也可以造成低鉀血癥，因此飲食控制就顯得尤為重要。本研究通過發放磷鉀飲食一覽表，能讓患者清晰的分辨出食物中的鉀含量，從而在飲食中能夠合理的選擇。觀察組高鉀血癥及低鉀血癥的發生率均低于對照組。同時患者定期透析，并且對于飲水也要有嚴格的限制，患者容易產生低血壓，透析中低血壓（IDH）是接受血液透析（HD）的終末期腎臟病（ESRD）患者透析中的常見并發癥，發病率為20%～30%。IDH的發病機制復雜，目前認為IDH的發生主要與患者血管功能障礙、心功能異常、自主神經功能紊亂、透析中血容量減少和血漿滲透壓下降等方面有關[17]。通過合理的飲食調節，此類并發癥也明顯減少。

4 小結

綜上所述，在慢性腎臟衰竭患者血液透析治療過程中，予以集束化策略聯合個體飲食方案對患者進行飲食指導，其中個體化飲食方案是以患者為中心護理模式的體現，其在取得患者理解與支持的前提下，分析其營養狀況、病情狀況、飲食習慣等信息，并結合基礎疾病、文化水平與治療情況制定出個體化的干預對策，不僅可以滿足患者對營養物質的需求，且極大程度的保留了飲食習慣，利于患者接受。 同時本研究采用膳食記錄法、家屬監督、護理人員評估等多種干預模式，進一步提高了對患者飲食的監管效果。此外，集束化策略聯合個體飲食方案定期安排營養講座、推送圖文并茂的飲食指導圖片等，也在一定程度上強化了患者對膳食知識的認知度，利于轉變不健康的飲食習慣，從而維持其良好的血液指標和營養狀況，是行之有效的飲食干預方法，值得在臨床中推廣。