加速康復外科指導下飲食營養干預在高原地區腹腔鏡膽囊摘除術患者圍手術期的應用

馬吉蓮 余萍 梅玲

（阿壩藏族羌族自治州人民醫院，四川 馬爾康 624000）

目前，腹腔鏡微創手術是治療膽囊結石的首選方式，技術成熟，創傷小、痛苦輕。但隨著人們生活水平、健康需求的提高，患者對手術效果及住院體驗也有更高的期望。膽道疾病患者常有消化吸收功能紊亂，加之傳統的圍手術期禁食禁飲時間較長，機體常常處于負營養狀態，導致機體所需能量無法及時得到滿足，從而延長住院時間，增加患者經濟和心理負擔，影響患者術后的康復[1]。近年來，隨著加速康復外科（ERAS）理念廣泛應用于臨床，通過有效鎮痛、減少不必要的腸道準備及導管刺激、縮短術前禁食禁飲時間、術后早期進食進飲、必要的營養干預、早期下床活動、心理干預等一系列有循證醫學證據的圍手術期處理措施和方法，有效的減少機體應激反應的發生，實現快速康復，其中飲食營養干預是達到快速康復的重要措施之一[2]。有研究報道，圍手術期縮短禁食禁飲時間，并給予標準化的飲食干預，可以幫助患者建立正常的胃腸功能，有效促進腸功能的恢復、維持機體內環境穩定、減少術后不適的發生、縮短住院時間、降低住院費用，促進患者快速康復[3]。但在高原地區缺乏臨床研究，高原地區膽囊結石的發病率高[4]，患病人群以農牧民為主，常年以糌粑、酥油、奶茶為主食，較少進食新鮮蔬菜、水果；患者、家屬在飲食、營養理念、營養知識及飲食照護方面與非高原地區人員存在較大的差距，容易導致圍手術期患者營養攝入不足，延遲康復[5]。因此，本研究選取高原地區擬行腹腔鏡膽囊摘除術（LC）的患者，探討加速康復外科理念指導下飲食營養干預在高原地區腹腔鏡膽囊摘除圍手術期應用的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2021年3月在四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫院擬行腹腔鏡膽囊摘除術的200例患者。納入標準:經臨床診斷、彩超檢查等確診膽囊結石的患者；術前營養狀況符合手術標準、具有LC術指征、同意行LC術的患者；年齡18～70歲。排除標準：合并糖尿病、肝腎功能明顯異常（大于正常值2倍）等可能增加住院時間的疾病及有腸內營養禁忌的患者。所有患者均知情同意，簽訂課題倫理告知書。本研究已通過醫院倫理審核，編號[2020]年49號。將患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各100例。兩組患者文化程度均在初中及以下，性別比例相同，觀察組患者年齡（49.43±11.30）歲，對照組年齡為（47.00±14.23）歲，兩組年齡比較差異無統計學意義（t=1.337，P=0.183）。符合手術要求，均在全身麻醉下行LC術，術中無異常，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統的圍手術期護理常規，術前12小時禁食、6小時禁飲，術后肛門排氣后開始進食低脂清淡飲食，逐漸過渡到普食。

1.2.2 觀察組 術前由麻醉醫師、手術醫師、營養師、責任護士組成干預小組，對患者病情、營養、心理等狀態進行評估，制定有針對性的護理方案，做好宣教和告知，取得患者和家屬配合，使其養成良好的遵醫行為，消除患者對縮短禁食禁飲時間的顧慮。術前晚給予個體化營養粉劑，術前6小時給予無渣低脂營養粉劑，術前2小時給予純碳水化合物清流質200 mL。術后麻醉清醒、能自主咳嗽、咳痰、吞咽功能正常后即漱口，2小時內緩慢飲溫開水100 mL，4小時飲溫開水200 mL，術后6小時口服碳水化合物清流質200 mL，術后8小時口服電解質飲料200 mL，術后第1餐給予高蛋白營養素制劑，術后1日給予高蛋白膳食纖維+正餐[6]。術后充分鎮痛、鼓勵咳嗽咳痰，早期下床活動、適量靜脈補液等。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者首次肛門排氣時間、術后費用、術后住院時間、術后不適（惡心、嘔吐、腹脹）的發生率。

1.4 統計學方法 運用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗進行兩組間數據比較；計數資料采用頻數、百分率表示，采用卡方檢驗進行兩組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后首次肛門排氣時間、術后住院天數、術后費用比較 觀察組患者術后首次肛門排氣時間、術后住院時間短于對照組，術后費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后首次肛門排氣時間、術后住院天數、術后費用比較（±s）

表1 兩組患者術后首次肛門排氣時間、術后住院天數、術后費用比較（±s）

術后費用（元）觀察組 100 13.00±1.14 3.25±0.39 756.64±64.14對照組 100 20.52±1.84 4.92±0.59 1 223.83±85.42 t 34.830 23.890 43.740 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 首次肛門排氣時間（小時）術后住院天數（天）

2.2 兩組患者術后不適發生情況比較 觀察組患者術后不適發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后不適（腹脹、惡心、嘔吐）的發生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 加速康復外科指導下的圍手術期飲食營養干預可縮短患者術后肛門排氣時間，減少住院天數和住院費用 傳統理念提倡全身麻醉術前禁食12小時，禁飲6小時，以預防嘔吐、誤吸、窒息等風險[7]，但是在現代麻醉技術和微創手術日趨成熟的條件下，全身麻醉圍手術期縮短禁食禁飲時間發生呼吸道誤吸的概率極小[8]，反而因禁食禁飲時間過長，增加患者口渴和饑餓等不適感，術中術后靜脈補液量增加，不利于疾病康復。1999年美國麻醉醫師協會首先提出：任何年齡患者術前2小時進不含酒精、含少許糖的透明液體，可以緩解術前口渴、饑餓及煩躁，患者將處于一個更適宜的代謝狀態；術后早期進飲、進食可以刺激腸蠕動的恢復，增進食欲，促進舒適，減少營養不良風險的發生，降低術后并發癥發生率[9-10]。圍手術期禁食禁飲時間過長，導致血液濃縮，血容量偏低或不足[11]；輸液量過大，可導致心肺功能下降，也可導致腸道黏膜水腫，使術后腸麻痹時間延長，不利于術后胃腸功能的恢復，增加術后補液的機會。術前口服一定量的碳水化合物，術后盡早進食進飲，可減少術中術后補液量，減輕腸道組織水腫，促進胃腸功能的恢復[12]。MULLER等[13]通過研究也證實，圍術期減少補液量是預防術后并發癥發生率、縮短術后住院時間的關鍵因素之一，可改善預后的效果。此研究中，觀察組患者圍手術期禁食禁飲時間縮短，術前及術后予以飲食營養干預，無機體脫水情況，首次肛門排氣時間提前，術后不需過多靜脈補液，住院時間縮短，醫藥費、治療費、床位費等有所降低。

3.2 加速康復外科指導下的圍手術期飲食營養干預可降低LC術后患者不適發生率 ERAS理念，其核心是優化流程，減少應激，減少疼痛，快速康復，主要體現在術前充分準備，術中精細操作，術后規范管理。術前細致、深入加強宣教將有利于患者術后康復[14]。圍手術期營養管理是ERAS實施的重要措施，加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）推薦：術前應常規進行營養風險篩查并積極行營養支持治療，術后盡快恢復正常飲食，口服輔助營養是重要的營養補充方法[15]。術后早期進食，反射性的引起小腸蠕動，而小腸運動的特點是空腹時運動減弱，當食糜進入十二指腸時則運動增強[16]，有效促進腸功能恢復，使排氣、排便時間縮短，緩解術后惡心、嘔吐及腸麻痹，預防腹脹和便秘的發生；術后電解質飲料的補充，維持電解質平衡，避免低血鉀發生，有利于促進腸蠕動恢復，縮短首次肛門排氣時間?？诜I養液支持還可以保證早期營養的攝入，促進傷口愈合[17]，縮短患者住院時間；術后早期進食可有助于改善患者體內電解質代謝狀況從而恢復其體力，加速傷口愈合。本研究對高原地區LC圍手術期飲食營養干預和傳統禁食禁飲模式進行臨床隨機對照研究，結果發現，口服營養液干預組患者術后惡心、嘔吐、腹脹的發生率明顯降低、患者舒適度提高，短時間恢復正常飲食，達到了快速康復的目的。

4 小結

綜上所述，在高原少數民族地區LC術圍手術期行快速康復外科理念指導下的飲食營養干預，是安全有效的，可縮短術后首次肛門排氣時間，減少住院天數，降低住院費用，減少術后不適的發生。同時還可以通過加強術前訪視和健康教育，個體化的飲食和營養知識宣教和指導，提升患者對飲食、營養與健康的認識，促進更健康的生活方式的養成，對促進護患和諧，提升滿意度方面也具有重要意義。