敘事護理對創(chuàng)傷后應激障礙康復期患者的影響

王敬 馬麗雅

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

創(chuàng)傷后患者由于突發(fā)的、意外的身體傷害以及擔心預后等問題，通常會出現焦慮、抑郁等心理問題而發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD），PTSD是在經歷異乎尋常的威脅性或災難性應激事件而導致延遲出現和長期存在的精神障礙，表現為創(chuàng)傷性體驗反復出現，回避任何可能引起創(chuàng)傷記憶的場景及持續(xù)的高度警覺[1]。因此，良好的心理護理對PTSD患者極為重要。敘事醫(yī)學是美國Rita Charon教授于2001年提出的一種新的醫(yī)學模式，指具備有敘事能力的臨床醫(yī)護人員通過對患者故事和困境的吸收、解釋、回應，并為其提供充滿尊重、生機和共情的醫(yī)療照護[2]。敘事護理是以患者為中心的護理模式，護理人員與患者進行有效的溝通，讓患者充分表達自己的感受，引導患者訴說內心的痛苦和需求，建立積極的心理防御，協助他們找到治療的正向信念，提高患者對疾病的認知，使之能夠主動配合治療及康復。本研究將敘事護理應用于PTSD患者中，獲得較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復科由于意外造成身體創(chuàng)傷進行手術治療后進入康復治療期PTSD患者90例，采用隨機數字表法分為對照組45例，觀察組45例。納入標準：①創(chuàng)傷后應激障礙陽性；②年齡18～60歲；③意識清楚，無明顯的認知障礙者；④患者知情同意，能夠配合完成；⑤康復治療期達3個月以上。排除標準：創(chuàng)傷前具有情緒障礙的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)護理和心理護理。給予患者骨折康復期常規(guī)護理及健康教育，包含入院宣教，疾病相關知識，康復鍛煉原則，堅持鍛煉的重要性，指導患者進行康復訓練。同時評估患者的心理狀態(tài)，對患者進行PTSD相關知識宣教和針對性地進行心理疏導。

1.2.2 觀察組 采用敘事護理干預。成立敘事護理治療小組，護士長擔任組長，小組成員包括心理及中醫(yī)資質醫(yī)師1名、心理康復資質康復治療師1名、護士長1名、責任組長1名、經驗豐富的護士2名。小組成員接受敘事護理相關知識培訓，掌握敘事護理概念、方法、意義、技巧。醫(yī)師和康復師負責診斷、治療及入組工作，責任組長及護士負責制定敘事護理計劃、評估及實施工作，護士長負責整體協調及質量監(jiān)督工作。根據患者受傷種類、部位、程度以及情緒反應制定護理計劃，建立敘事護理檔案，運用敘事溝通技巧，找到護理要點，按照敘事護理關注、理解、反思及回應實施干預。采用不同的敘事護理方式，對敘事內容進行引導、外化、解構、改寫與見證[3]。

1.2.2.1 敘事計劃與干預 在敘事護理干預過程中，首先建立良好的醫(yī)患關系，主動向患者介紹病室環(huán)境及設施，耐心介紹診療護理康復計劃及治療期間的注意事項，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。通過非正式聊天了解患者的學歷、經歷、教育背景及受傷后工作生活變化，傾聽患者的訴說，將敘事心理干預滲透在患者住院的生活中。

1.2.2.2 問題引導、外化與解構 與患者建立良好關系，充分感受患者表達的疾病體驗。每周進行1次單獨談心。患者保持舒適體位，播放輕音樂，與之交談，傾聽患者感受，引導患者敘事，讓患者盡情、主動訴說自己的顧慮、擔心和不滿情緒。外化患者的心理問題，認真傾聽，及時采用同理心方法，站在患者角度給予正向信息，引導患者把自己與問題、癥狀分開，正向引導患者，并保持支持和尊重，幫助患者主動外化出心理問題。護士在與患者的交談中將問題梳理、篩選出積極內容并加以提煉后，對積極事件及挫折事件中的積極因素予以強化，增強患者的應對信心[3]。同時做好記錄進行分析，小組每周進行分析，查找患者心理問題的側重點。并且對引導出來的問題進行解構，探究問題來源、原因及帶來的影響，幫助患者以新的視角來看待問題及其影響。

1.2.2.3 故事改寫與見證 敘事治療小組每2周與患者進行1次互動敘事，幫助患者了解疾病，回顧過去的經歷，挖掘生命中的積極事件，促使患者以積極的心態(tài)面對遇到的問題，并且對將要面臨的各種不良反應做好充分的心理準備，組內成員互幫互助能夠及時發(fā)現個別患者存在的極端負性情緒，以便開展針對個體的心理疏導[5]。同時，小組的形式能提高患者的參與感和自我效能[6]。適時誘導患者回憶相似經歷，找尋能夠幫助解決問題的體驗，例如：由患者擔任主角，拍攝患者康復期勵志微電影為大家播放，患者反響強烈，其中1例患者觀看后激動的說：“演的就是我”。在見證患者感受中，幫助患者重新認識自己，改寫自己的故事，并及時準確記錄。本組患者中8例職業(yè)為消防人員和2例職業(yè)為警察的患者抑郁和焦慮情況明顯輕于其他患者，與其日常專業(yè)訓練中包含有創(chuàng)傷心理的基礎知識和自我調節(jié)等相關心理培訓有關，增強了他們抵御心理問題的免疫力和復原力。

1.2.2.4 治療文件 根據患者的需求使用證書、圖片、視頻、工藝品等治療文件記錄患者的治療過程[7]。例如：集合患者建議，再次拍攝治愈性的視頻短片，讓大家共同參與，共同籌劃，與大家溝通拍攝體會及觀影感受。在整個過程中適時傳授患者用想象呼吸法、漸進式松弛法來平復心情，緩解緊張失眠等癥狀。患者在練習作業(yè)時為我們編制中國結、小燈籠，有的患者說：“等我治好了，在咱們科當護工”。其中1例患者身心恢復良好，經過醫(yī)院護工培訓考核合格，成為我院護工團隊一員。在每月進行1次集體評估時，播放歡快、互動性強、感染力大的音樂，使大家融入進來，為患者制造快樂的閃回，達到重建自我的成效。

1.3 評價方法

1.3.1 創(chuàng)傷后應激障礙評分 采用創(chuàng)傷后應激障礙量表-平民版（PCL-C）[8]評估兩組患者干預前及干預3個月后應激情況。量表包括3個維度，分別是再體驗維度5個條目、回避反應7個條目以及警覺性增高反應5個條目。總分17～85分，得分越高，患者創(chuàng)傷后應激障礙癥狀越嚴重。總分≥38分作為創(chuàng)傷后應激障礙陽性的標準。

1.3.2 焦慮評估 兩組患者入住康復科后第2天和干預3個月后采用漢密爾頓焦慮量表進行評定[9]（14個項目，0～4分的5級評分法）。總分≥29分為可能嚴重焦慮，21～28分為明顯焦慮，14～27分為肯定有焦慮，7～13分為可能有焦慮，＜7分為沒有焦慮。得分越高，表明患者的焦慮水平越高，疾病對患者生活質量的影響越大。

1.3.3 滿意度調查 干預3個月后使用天津市護理質控中心住院患者滿意度調查問卷進行滿意度調查。滿意度分為不滿意、滿意和非常滿意，評分＞90分為非常滿意，60～90分為滿意，低于60分為不滿意。滿意率為非常滿意人數和滿意人數占本組患者數的百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 23.0軟件分析所得數據，計數資料以百分比表示，采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后創(chuàng)傷后應激障礙評分比較 干預前兩組患者創(chuàng)傷后應激障礙得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月后，觀察組患者創(chuàng)傷后應激障礙得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者焦慮狀態(tài)比較 干預前兩組患者焦慮狀態(tài)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月后觀察組患者焦慮狀態(tài)改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 干預前兩組患者焦慮狀態(tài)比較

表4 干預后兩組患者焦慮狀態(tài)比較

2.3 兩組患者滿意率比較 經χ2檢驗觀察組患者滿意率高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者滿意率比較

3 討論

3.1 敘事護理可以降低康復期PTSD患者的創(chuàng)傷后應激障礙水平 康復期PTSD患者不僅要承受創(chuàng)傷帶來的軀體上的痛苦，還要面對心理上的壓力，創(chuàng)傷后應激障礙嚴重影響患者疾病預后，不利于患者康復[10]。本研究中表2結果顯示，觀察組患者經過3個月的敘事護理干預，創(chuàng)傷后應激障礙明顯改善，且優(yōu)于對照組。通過敘事護理干預，積極引導患者宣泄自身感受，有利于減輕痛苦情緒及加快康復進程。災難對于人們的心理沖擊是巨大的，此時期受傷患者還處于最初的恐懼中，很多癥狀是正常的應激反應，心理干預一般都很短暫，但干預效果可能持續(xù)很久[11]。因此需要提高對康復期PTSD患者創(chuàng)傷后應激障礙的重視程度，探索合適的心理護理干預方式。在心理干預的過程中，患者與護士之間的信任與尊重得到有效提高，進行肢體康復的同時建立良好的護患心理康復模式，使其積極主動接受康復治療和護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

表2 兩組患者干預前后創(chuàng)傷后應激障礙評分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后創(chuàng)傷后應激障礙評分比較（分，±s）

再體驗 回避 警覺性增高組別 n 干預前 3個月后 干預前 3個月后 干預前 3個月后對照組 45 18.75±2.17 17.56±1.79 19.00±2.95 16.40±2.36 19.24±2.40 16.18±2.37觀察組 45 18.00±2.03 10.44±1.49 18.51±2.83 9.49±2.31 19.07±2.67 8.78±2.0 t 1.706 20.501 0.803 14.036 0.332 16.022 P 0.092 ＜0.001 0.424 ＜0.001 0.741 ＜0.001

3.2 敘事護理可有效改善患者的焦慮水平 焦慮抑郁是康復期PTSD患者最常見的心理問題，可影響患者的康復效果。本研究結果顯示觀察組患者焦慮狀態(tài)較對照組改善明顯，說明敘事護理可以降低PTSD患者的焦慮水平。護理人員通過傾聽、吸收患者故事，幫助患者實現生活、疾病故事意義重構，發(fā)現護理要點，對患者進行個性化、針對性的護理，使患者作出態(tài)度和行為的改變[12]。通過敘事護理，容易引起患者心理共鳴，使患者主動接受心理疏導，正確認知現有問題，表達心理的恐慌，提出擔心的問題，使其能夠主動接受治療及康復，進一步促進患者重歸家庭和社會。

3.3 敘事護理可提高患者的滿意率 心理治療是根治PTSD有效的干預方法[13]。敘事護理的干預階段需求評估是不可或缺的，患者在遭受意外的身體、心理以及生理上的傷害，出現肢體活動的限制、身體的疼痛及手術后功能障礙，患者對治療失去信心，乃至拒絕配合治療。心理上出現焦慮、冷漠、急躁、易怒、入睡困難、失眠、抑郁等癥狀。與身體傷痛相比，心理創(chuàng)傷并不直觀，需要較為深入的分辨與評估。責任護士在全面評估患者的基礎上，制定個性化的訪談提綱，為患者創(chuàng)造良好的傾訴環(huán)境，更好地引導患者敘述故事，給患者帶來存在感、價值感，從而對生活充滿希望[14]。表5結果顯示，觀察組患者滿意率高于對照組，表明敘事護理可減輕患者負性情緒，深化敘事護理的實施效果，有助于護患關系的改善和護理滿意率的提升。敘事護理將人文與醫(yī)療護理相結合，當患者感覺被理解時便會產生深切的滿足感，對護士的信任感增加，護患之間的治療性關系得以建立[15-16]。這在平衡護患關系上起著重要作用，對提升患者的住院滿意率也有著事半功倍的效果。

綜上所述，敘事護理能夠降低創(chuàng)傷后應激障礙水平，有效改善PTSD患者焦慮程度，促進康復治療，改善患者住院感受，為幫助PTSD患者早日重歸家庭和社會起到積極作用。