一種并聯(lián)式雙壺血液透析管路的設(shè)計與應(yīng)用

崔璨

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

血液透析是指血液經(jīng)由半透膜，利用彌散、對流、吸附等原理清除血液中的溶質(zhì)與水分，并向體內(nèi)補充溶質(zhì)的方法，以達到清除體內(nèi)代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡的目的。血液透析治療的基礎(chǔ)是血液抗凝，將抗凝劑循環(huán)到患者體內(nèi)以保證透析治療期間少出現(xiàn)或不出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，是血液透析順利進行的重要保障。但有部分患者因合并出血或嚴重出血傾向，需采用無肝素透析[1]。無肝素血液透析體外循環(huán)管路發(fā)生凝血的概率明顯高于常規(guī)血液透析，透析管路發(fā)生凝血達到一定程度時，可導(dǎo)致透析管路和透析器部分或全部堵塞，需要預(yù)防性更換透析管路，否則將導(dǎo)致透析提前中斷甚至血液丟失。無肝素透析中預(yù)防性更換透析管路高達47%，體外循環(huán)通路全凝血達4%[2]，由于凝血堵塞透析管路和透析器導(dǎo)致血液丟失的現(xiàn)象在臨床屢見不鮮，其中常見的凝血部位為靜脈壺，其次是透析器和動脈壺。

國內(nèi)外已有多種方法預(yù)防無肝素透析的凝血，但有各自的局限性和并發(fā)癥。目前主要抗凝手段是在透析過程中每30~60 min輸注1次生理鹽水稀釋血液，該方法是歐洲2002年實踐指南推薦的方法之一[3]，被廣泛應(yīng)用于無肝素血液透析治療中，但效果并不理想。生理鹽水雖然可以稀釋血液，降低血液黏稠度，但依然有15%~35%凝血風(fēng)險[4]，現(xiàn)有的血液透析循環(huán)管路屬于單通道管路，只有1個出口，血液在管路中循環(huán)時，由于血液動力學(xué)的改變以及血液湍流的形成，極易在靜脈壺/動脈壺、透析器處形成大的血栓，堵塞通道，從而造成整套管路的丟棄。使本就血紅蛋白低下的患者不得不放棄整套管路中的自體血液（約200~300 mL），且延誤治療時間。對此，我們設(shè)計出并聯(lián)式雙壺透析管路用于無肝素透析治療患者，并觀察效果。現(xiàn)介紹如下。

1 并聯(lián)式雙壺血液透析管路材料與設(shè)計

并聯(lián)式雙壺血液透析管路為一次性無菌使用物品，材料為聚氯乙烯。包括依次連接的動脈管路、透析器、靜脈管路，動脈管路包含兩只并聯(lián)動脈壺和動脈輔助連接管，靜脈管路包含兩只并聯(lián)靜脈壺和靜脈輔助連接管（圖1）。

圖1 并聯(lián)式雙壺血液透析管路示意圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 研究對象 選擇2019年7月至2020年9月在我院血液透析中心進行無肝素血液透析的尿毒癥患者164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，意識清楚，能夠理解同意并簽署知情同意書；血管通路(動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管）功能正常，能夠提供充足穩(wěn)定的血液流量；符合無肝素血液透析的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能異常；彌散性血管內(nèi)凝血；透析過程中需要輸血；口服抗凝劑；除透析外使用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。共納入164例，隨機分為對照組和觀察組各82例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般資料

2.2 干預(yù)方法 兩組均為無肝素透析，治療時長3小時，水處理機均使用RO-9000CT水處理設(shè)備供水且水質(zhì)均符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（2020版）和YY0572-2015之要求。透析機均使用AK96血液透析機且每臺透析機均按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及設(shè)備使用說明書定期進行技術(shù)安全檢查、參數(shù)校對和常規(guī)維護保養(yǎng)，確保設(shè)備處于完備狀態(tài)，透析器均使用REXEED-15UC型空心纖維透析器，血室容量88 mL，有效表面積1.5 m2。使用標(biāo)準(zhǔn)血液透析濃縮液，最終使用時透析液離子濃度為：鈉離子138.0 mmol/L，鉀離子2.0 mmol/L，鈣離子1.5 mmol/L。透析時透析液流量（500±10）mL/min，透析液溫度36°C，血流量200 mL/min。觀察組采用并聯(lián)式雙壺加動靜脈連接管血液透析管路，對照組采用iL11-611-03-04型血液凈化體外循環(huán)管路。治療前無肝素預(yù)充及透析中沖洗方法均相同。

2.2.1 對照組 治療前將透析器與管路安裝到透析機相應(yīng)位置，按照密閉式預(yù)充法[5]預(yù)沖管路，使生理鹽水充滿透析器和管路后，加入4 mg/dL肝素生理鹽水，循環(huán)20 min，泵速100 mL/min，再給予生理鹽水500 mL沖洗[6]。血液透析治療過程中每30 min給予100 mL生理鹽水沖洗管路和濾器。沖洗方法為：將血流量調(diào)至200 mL/min，打開生理鹽水補液管管路夾，關(guān)閉動脈端管路夾，給予100 mL生理鹽水沖洗。護士沖管全程觀察透析管路動靜脈壺中是否有血栓形成和透析器凝血分級情況。若動靜脈壺中出現(xiàn)較大體積有堵塞血液通道可能的血栓或透析器凝血分級達到Ⅲ級或靜脈壓、跨膜壓數(shù)值異常增高時，需要盡快回血避免血液浪費。如已無法回血則需要更換管路或透析器重新安裝預(yù)充并繼續(xù)治療。

2.2.2 觀察組 治療前將透析器與管路安裝到透析機相應(yīng)位置，按照密閉式預(yù)充法預(yù)沖管路，使生理鹽水充滿透析器和整套管路后（含動脈壺、備用動脈壺、靜脈壺、備用靜脈壺、動靜脈連接管），加入4 mg/dL肝素生理鹽水，循環(huán)20 min，泵速100 mL/min，再給予生理鹽水500 mL沖洗。治療前依次夾閉備用動脈壺夾子、備用靜脈壺夾子、動靜脈輔助連接管夾子后即可開始治療。血液凈化治療過程中每30 min給予100 mL生理鹽水沖洗管路和濾器，方法同對照組。護士沖管全程觀察透析管路動靜脈壺中是否有血栓形成和透析器凝血分級情況。當(dāng)出現(xiàn)血栓堵塞靜脈壺或動脈壺時，停止超濾，關(guān)閉血泵，夾閉堵塞側(cè)動/靜脈壺夾子，開通并聯(lián)的備用動/靜脈壺夾子，開啟血泵，打開超濾，實現(xiàn)為患者緊急回血。當(dāng)透析器出現(xiàn)凝血分級達到Ⅲ級，停止超濾，關(guān)閉血泵，夾閉在用的動脈透析連接管和靜脈透析連接管，通過可拆卸連接段（圖2）連接動脈輔助連接管和靜脈輔助連接管，開啟血泵，使血液不通過透析器直接進入靜脈管路，實現(xiàn)為患者緊急回血，最大程度的爭取回血時間，避免患者血液浪費。

2.3 效果評價

2.3.1 透析器及動靜脈壺凝血等級評價標(biāo)準(zhǔn) 透析器凝血等級評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：無肉眼可見凝血為0級；透析器纖維成束狀凝血為Ⅰ級；半數(shù)以上纖維凝血為Ⅱ級；嚴重凝血需更換透析器伴靜脈壓和跨膜壓大幅增高為Ⅲ級。動靜脈壺凝血等級評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：無肉眼可見血栓或凝血血塊為Ⅰ級；形成纖維蛋白環(huán)為Ⅱ級；直徑可達5 cm凝血塊但透析仍可進行為Ⅲ級；凝血塊完全堵塞導(dǎo)致透析中斷為Ⅳ級。

2.3.2 管路更換與更換時間 透析中心所有責(zé)任護士均已取得護士資格證書和血液凈化?？谱o士證書，每名護士每班次管理5例患者，對管路各部件及透析器進行凝血等級評價時，由該患者責(zé)任護士與該病區(qū)另1名責(zé)任護士共同評級，若評級結(jié)果不一致，請第3名責(zé)任護士參與評級，取兩個一致結(jié)果，當(dāng)動靜脈壺或透析器凝血評級達到Ⅲ級時，針對性更換相應(yīng)部件。對照組更換動靜脈壺和透析器的時間由回血時間、預(yù)充新管路/透析器時間、引血時間3部分時間相加組成。觀察組需要更換動靜脈壺時只需停止超濾、關(guān)閉血泵，夾閉堵塞側(cè)動/靜脈壺夾子，開通并聯(lián)的備用動/靜脈壺夾子，開啟血泵、打開超濾即可；當(dāng)透析器凝血評級達到Ⅲ級需要短接或更換時只需停止超濾、關(guān)閉血泵，通過可拆卸連接段（圖2）連接動脈輔助連接管和靜脈輔助連接管，開啟血泵、打開超濾即可。故觀察組更換管路相應(yīng)部件及透析器只需計算操作時切換時間。

圖2 動/靜脈輔助連接管及保護帽示意圖

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計量資料符合正態(tài)分布者采用±s表示，不符合正態(tài)分布者采用M（P25，P75）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 結(jié)果 兩組更換部件數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組整條管路丟失發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組更換管路各部件所需時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表3 管路各部件更換時間(min，±s)

表3 管路各部件更換時間(min，±s)

更換靜脈管路時間對照組 82 9.16±0.56 7.76±0.48 7.90±0.46觀察組 82 0.85±0.33 0.64±0.26 0.65±0.22 t 115.770 118.108 128.753 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 n 更換透析器時間更換動脈管路時間

3 討論

3.1 并聯(lián)式雙壺血液透析管路設(shè)計的必要性 表2顯示，對照組管路更換26例，觀察組管路更換28例，更換比例高達32%和34%。其中因靜脈壺堵塞更換的達到19例和20例，分別占本組總例數(shù)的23%和25%。靜脈壺易發(fā)生凝血有其特殊原因：血液自體內(nèi)引出到回輸?shù)淖呦驗閯用}管路、透析器、靜脈管路。靜脈管路屬于體外循環(huán)的末端，血液離體時間較長；靜脈壺中設(shè)有血栓過濾網(wǎng)，一些微血栓容易被攔截在濾網(wǎng)上形成較大血栓而發(fā)生凝血[8]。并聯(lián)式雙壺加動靜脈輔助連接管的透析管路針對所有易發(fā)生血栓的部位設(shè)置并聯(lián)靜脈壺1個、動脈壺1個、動靜脈連接管1組，從而避免因血栓形成導(dǎo)致透析提前終止。在材料上與傳統(tǒng)管路一致，預(yù)充管路時無需額外托架，將備用動/靜脈壺及動靜脈輔助連接管預(yù)沖后放置在原有托架旁即可，適用于所有品牌透析機。

表2 管路各部件更換/丟失情況

3.2 并聯(lián)式雙壺血液透析管路能夠有效減少血液丟失 表2結(jié)果顯示，對照組因凝血共發(fā)生9例整條管路丟棄，造成患者血液丟失，其中7例由于靜脈壺堵塞造成，1例因透析器阻塞造成，1例因動脈壺堵塞造成。而觀察組無整條管路丟棄發(fā)生。表3結(jié)果顯示，觀察組各部件更換時間短于對照組。對照組預(yù)防性更換時間過長是血液丟棄的主要原因，傳統(tǒng)管路在發(fā)生凝血時，首先要回輸患者自身血液，回輸過程慢且易使堵塞情況加劇，造成全面凝血無法順利回輸只能更換整套管路。而并聯(lián)式雙壺加動靜脈輔助連接管的透析管路在發(fā)生凝血時，只需要在生理鹽水沖洗時將提前預(yù)充好的部件打開并關(guān)閉已堵塞部件即可繼續(xù)治療，節(jié)省更換時間，預(yù)防進一步凝血，進而有效減少血液丟失的發(fā)生。

3.3 并聯(lián)式雙壺血液透析管路能夠在密閉狀態(tài)下完成部件更換 傳統(tǒng)管路在發(fā)生凝血需要更換管路時，要斷開相應(yīng)部件進行更換，造成患者血液直接暴露在空氣中，而并聯(lián)式雙壺加動靜脈輔助連接管的透析管路在發(fā)生凝血需要更換管路時，只需關(guān)閉堵塞部件，打開備用部件，所有操作均在密閉環(huán)境下完成，杜絕患者血液暴露在空氣中，降低患者感染風(fēng)險[9]。

3.4 并聯(lián)式雙壺血液透析管路能減少護士工作量 當(dāng)管路發(fā)生凝血時，對照組需要先回血，棄掉管路，預(yù)充新的管路和透析器，再重新連接患者并重新計算剩余脫水量和治療時間，且由于回血時回輸生理鹽水無法精確定量，造成計算剩余脫水量時難免有較大誤差[10]。表3結(jié)果顯示，觀察組更換相應(yīng)部件時間明顯短于對照組，減少了護士工作量。另外，當(dāng)凝血發(fā)生時，觀察組護士只需要做簡單的備用動/靜脈壺的切換或連接管的連接，操作更為方便，減低了護士的緊張感與工作壓力，避免了幾名護士同時進行回血更換管路的流程，節(jié)省人力資源。

4 小結(jié)

無肝素透析是血液透析治療方式中較常見的一種，并聯(lián)式雙壺加動靜脈輔助連接管的透析管路相較傳統(tǒng)單通道透析管路能有效的縮短血液透析管路各部件更換時間，減少患者血液丟失，降低護士工作量，更具安全性。