上肢骨折患者深靜脈血栓形成的危險因素分析

張慧 裔欣 宋國敏

（天津市天津醫院，天津 300211）

深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）是創傷骨折的嚴重并發癥，可發生在上肢和下肢[1-2]。上肢骨折會破壞骨結構，伴行的深靜脈血管壁也會受損，破壞的骨質和骨髓等結構激活血液循環中的凝血或纖溶系統，使血液處于高凝狀態，誘發DVT的發生，引起肢體壞死或肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）等并發癥[3]。患者存在發生上肢深靜脈血栓（Up per extremity deep veithrombosis，UEDVT）和下肢深靜脈血栓（Lower extremity deep veithrombosis，LEDVT）的雙重危險。研究顯示，上肢骨折患者DVT發生率為3.35%[2]，上肢骨折所致DVT的發病率占全部肢體靜脈血栓的2.59%[4]。上肢骨折后深靜脈血栓發病率較低，臨床工作中易忽視，但一旦出現其所致PE的概率高達3%～36%，血栓后遺癥的發病率為18%，不僅影響患者的疾病康復，延長住院時間，還會對患者的生命安全產生嚴重威脅[5-6]。目前，臨床指南多關注下肢骨折圍手術期深靜脈血栓的預防與治療，而上肢骨折圍手術期深靜脈血栓影響因素的相關研究報道較少。因此，有必要對上肢骨折患者深靜脈血栓的危險因素進行分析和研究，及時識別上肢骨折深靜脈血栓高危人群，做到有效評估和精準預防，減少DVT的發生，加速患者康復進程。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月至2021年1月我院上肢骨折住院患者。DVT的診斷方法及標準：順行性靜脈造影被公認為診斷DVT的金標準，但由于其為有創檢查，不能作為臨床創傷骨折患者DVT的常規檢查。因此，本研究采用靜脈彩色多普勒超聲檢查結果評估有無血栓的方法。多普勒超聲診斷DVT的標準[7]：血管內顯示實性回聲充填，管腔不能被探頭壓癟，彩色血流信號繞行或無血流信號。上肢骨折患者在入院后24 h內進行第1次靜脈彩色多普勒超聲檢查，并于手術前1天及術后1周內再次行靜脈彩色多普勒超聲檢查。

研究對象納入標準：①18周歲以上；②根據病史及X線檢查明確診斷為上肢骨折；③住院期間經血管超聲檢查確診發生DVT。排除標準：①病歷資料不完整；②靜脈導管相關的UEDVT患者；③既往有凝血障礙的患者；④既往有血栓形成史者。

1.2 方法

1.2.1 研究指標 患者一般資料包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、合并癥、既往史。骨折情況包括致傷原因、骨折部位、骨折部位數量和骨折類型。手術情況包括手術類型、術前等待時間、麻醉方式及術中輸血等。

1.2.2 資料收集方法 2名研究者經過統一培訓后，利用所在醫院的患者數據庫，通過病歷號手工查閱所有符合納入標準的住院病歷及相關資料并記錄。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料采用±s表示，計數資料采用百分比表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。本研究為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 上肢骨折患者深靜脈血栓的發生情況及單因素分析結果 本研究共納入833例上肢骨折患者，其中發生DVT 82例，發生率為9.84%，上肢深靜脈血栓10例，發生率為1.2%，下肢深靜脈血栓72例，發生率為8.64%。發生肱靜脈血栓4例，鎖骨靜脈血栓3例，肌間靜脈59例，腘靜脈7例，脛后靜脈6例，腓靜脈3例。單因素分析結果顯示，性別、年齡、BMI、致傷原因、骨折部位、骨折數量不同的上肢骨折患者DVT的發生情況，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 不同特征患者DVT發生情況比較（例）

表2 不同骨折情況患者DVT發生情況比較（例）

本研究中，接受手術治療患者798例，除去術前發生DVT患者40例，758例患者中，術后發生DVT 42例，未發生DVT 716例。以術后是否發生DVT為因變量，進行單因素分析，結果顯示，術前等待時間、術中輸血和麻醉方式不同的上肢骨折患者術后DVT的發生情況，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同手術情況患者術后DVT發生情況比較(例)

2.2 影響上肢骨折患者深靜脈血栓形成的二元Logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的變量（P＜0.05）作為自變量，分別以患者發生DVT及術后DVT為因變量，患者一般資料、骨折情況及手術情況作為自變量分別進行二元Logistic回歸分析。變量賦值方式見表4。結果顯示，性別、年齡、BMI和肱骨骨折是上肢骨折患者圍術期深靜脈血栓形成的獨立危險因素，術前等待時間、術中輸血、麻醉方式是患者術后深靜脈血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 上肢骨折深靜脈血栓形成患者Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 上肢骨折患者DVT發生率分析 本研究顯示上肢骨折患者DVT總發生率為9.84%，其中UEDVT發生率為1.20%，LEDVT發生率為8.64%。這與NAYAR等[1]報道的上肢骨折患者UEDVT發生率1.31%相近。創傷骨折本身可引起機體一系列的臨床病理變化而促使血栓形成，可視為靜脈血栓發生的始動因素[8]。上肢由于靜脈循環與心臟處于同一水平面，淤滯和血流減慢的發生率較低，且因受重力影響較小，所以上肢比下肢靜脈血栓形成較少[9-11]。即使臥床患者由于上肢比下肢活動性更多，因而較少發生血流瘀滯。此外，上肢靜脈瓣數量亦較少，靜脈較短，可避免血栓形成；加之上肢靜脈具有更高的纖溶活性并能產生更多的纖維酶原激活物[12]。因此，上肢骨折患者UEDVT發生率低于LEDVT。雖然上肢骨折患者的行走能力并未受限，但由于疼痛、高齡、肢體行動障礙及跌倒恐懼等因素的影響，多數患者創傷后負重行走活動減少，臥床時間較長，使血流速度減慢，靜脈回流減弱，組織水腫，及創傷本身帶來的血管壁損傷和繼發的血液高凝狀態，容易造成上肢骨折后LEDVT[2]。本研究血栓發生在小腿肌間靜脈者59例，而小腿肌間靜脈血栓直接引起肺栓塞的比率可達5%～33%，是下肢深靜脈血栓的主要起源。因此，采用風險預測模型結合影像學檢查的綜合評估方法對上肢骨折患者進行UEDVT和LEDVT的雙重風險評估及篩查，能夠早期識別高危因素，提高護理預見性[13]。

3.2 上肢骨折患者并發DVT的相關危險因素分析

3.2.1 年齡 年齡是目前公認的DVT發生的危險因素[14]，且DVT的發生率隨著年齡的增加呈逐漸增高趨勢，≥60歲患者DVT高達20.57%。國外研究顯示，高齡組DVT發生率甚至高出年幼組1 000倍以上[15]。隨著年齡增加，患者體力活動減少，血管硬化，血管壁彈性降低，導致血管功能下降，血流緩慢；同時，患者DVT的危險因素同樣也隨之增加[16]，如衰弱、活動受限、下肢慢性水腫等[17-18]。

3.2.2 性別 本研究顯示，女性是上肢骨折患者并發DVT的危險因素。女性血小板活性和凝血蛋白基因轉錄等受雌激素調控；使用激素替代治療、避孕藥、環境和基因因素均可導致血栓的風險增加[19]。因此，了解上肢骨折DVT患者的人群特點，有助于臨床醫護人員進行評估和風險識別，給予針對性預防措施。

3.2.3 BMI 本研究發現BMI也是上肢骨折患者發生DVT的危險因素。當BMI增高時，血液處于高凝狀態，更易發生血栓。肥胖會使血栓形成風險增加2倍，且對老年人群的影響更大，主要因為肥胖患者的凝血因子VIII和因子IX水平較高[20]。既往關于男性患者的研究表明，BMI是PE發生的獨立危險因素，甚至超過了冠心病和腦卒中[21]。而相對于男性患者，女性PE的危險度伴隨BMI的增加而緩和增加。其中，BMI≥35 kg/m2危險度增加了近6倍[22]。基礎預防是DVT預防的重要措施之一，包括改善生活方式，避免肥胖和超重，保持患者營養平衡和內環境穩定，預防血液濃縮，鼓勵患者主動被動活動[23]。但也有研究[1，24-25]指出，上肢創傷骨折發生深靜脈血栓的危險因素，與病程、性別及年齡、癌癥史等一般情況無關，這可能與樣本量存在差異有關，也有研究認為這可能與DVT預防措施的使用混淆了這些危險因素有關[25]。

3.2.4 肱骨骨折 本研究結果表明，不同骨折部位DVT的發生率存在差異，其中肱骨骨折DVT的發生率最高，是DVT的獨立危險因素之一。這與文獻報道一致[25]，但其發生機制尚不明確。可能由于該部位血管分布較為密集，血管細小且彎曲，易受壓迫或損傷有關。此外，肱骨近端骨折脫位導致鎖骨下靜脈內皮受損，手術等鈍性創傷增加促炎細胞因子和促凝微粒，形成高凝狀態[26]，術中牽引-反牽引技術的應用都會增加UEDVT的發生[27]。因此，每天應評估患肢有無腫脹、疼痛等陽性體征，定點測量臂圍，識別是否為手術或者血栓引起的肢體腫脹，及時發現DVT的危險因素[28-29]。

3.3 上肢骨折患者術后并發DVT的危險因素分析 術前等待時間延長會增加患者VTE的發生率，延長住院時間。因此，骨折患者盡量應在創傷后48 h內盡早手術，以降低VTE發生率[30]。ZHANG等[31]研究表明，DVT組術前等待時間明顯長于非DVT組（P＜0.01）。因此，對于沒有手術禁忌證的患者應盡早接受手術治療。高齡或存在手術禁忌證者應盡快優化合并癥制定抗凝方案[30]。術中輸血是上肢骨折患者術后發生DVT的危險因素。孫健平等[32]研究發現，術中輸血可升高創傷骨科患者D-二聚體水平，增加術后DVT的發生率。同時，庫存血運輸、儲存溫度等會使血液中存在碎粒，破壞血細胞等增加了輸血后DVT的發生率。全身麻醉是上肢骨折患者術后發生DVT的危險因素。董玉金等[33]通過對534例創傷骨折患者調查研究發現，接受全身麻醉的患者DVT發生率明顯升高。有研究指出，全麻導致下肢血流減少50%，紅細胞變形性減弱，血液黏滯性增高[34]。此外，全身麻醉下，體位改變會導致嚴重的低血壓和腦血流灌注不足，增加DVT發生的風險。

4 小結

綜上所述，性別、年齡、BMI、肱骨骨折是上肢骨折患者深靜脈血栓形成的危險因素，術前等待時間、術中輸血、麻醉方式是患者術后深靜脈血栓形成發生的獨立危險因素。據研究報道，只有50%的上肢骨折患者接受藥物預防[25]，20%的UEDVT患者接受了藥物預防[35]。因此，明確上肢骨折患者發生DVT的危險因素，及時評估高危人群，進行有效護理和干預，有效預防和減少DVT的發生。目前，有關上肢骨折DVT的文獻較少[36-37]，未來應開展更多高質量的研究，為上肢骨折患者深靜脈血栓形成的預防和護理提供循證依據。