對1例被誤診為骨髓增生異常綜合征的老年急性淋巴細胞白血病患者的分析

江錦紅，劉永華，王曉麗，吳勤麗，楊偉雄，劉森軍，方炳木?

（溫州醫科大學附屬第六醫院麗水市人民醫院1.血液科2.病理科3.檢驗科，浙江 麗水 323000）

老年急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）的發病率較低。近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快，此病在我國的發病率呈上升的趨勢[1]。有研究指出，對ALL患者進行傳統的誘導化療可獲得較高的初始病情緩解率和疾病控制率[2]。骨髓增生異常綜合征（myelo-dysplastic syndrome，MDS）好發生于老年群體。據統計，70歲以上人群MDS的發病率高達30/10萬以上[3]。MDS患者以乏力伴隨血細胞減少為主要臨床表現。目前，有關ALL誤診為MDS的臨床報道很少。本文主要是對1例被誤診為MDS的老年ALL患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 病例資料

患者男，73歲，既往體健。2020年4月26日因“乏力2月余”到我院就診。主訴：乏力，食欲下降、胃納減少，無腹部不適，無黑便、血便，無腹瀉，小便色較黃，尿量不多，無排尿不適，無畏寒、發熱，無咳嗽、咳痰，無其他癥狀。

2 既往病史與就診情況

曾就診于當地醫院。多次查血常規示：白 細 胞 計 數2.1×109/L～2.6×109/L， 紅細 胞 計 數1.97×1012/L～2.18×1012/L， 血紅 蛋 白57 g/L～59 g/L， 血 小 板 計 數235×109/L～251×109/L，網織紅細胞絕對值0.9%～1.2%。查血清鐵蛋白示：1679.0 μg/L。查血清維生素B12、葉酸的檢測值均在正常范圍。查肝腎功能、電解質、免疫功能相關指標的檢測值均在正常范圍。查抗核抗體、直接間接抗人球蛋白、大便隱血均為陰性。查胸部CT平掃及腹部、甲狀腺、頸部淋巴結B超未發現明顯異常征象。查骨髓涂片示：骨髓小粒少，骨髓增生重度減低，原始細胞占7%，呈圓形或橢圓形，細胞體積偏小，胞質少，胞核呈圓形或橢圓形，染色質呈細網狀，核仁明顯，粒系細胞占25%（以中性成熟階段為主，形態無明顯異常），紅系細胞占6%（以中晚幼紅細胞為主，可見細胞核畸形），成熟紅細胞大小不一，成熟淋巴細胞占62%，全片未見巨核細胞。查骨髓活檢病理示：骨髓大片壞死，內見散在退變細胞(見圖1)。查骨髓染色體核型示：46，XY。診斷其病情為“骨髓增生異常綜合征合并原始細胞過多（MDS-EB-1）”。經對癥治療后其病情好轉，隨后安排其出院。4周后復查血常規示：白細胞計數2.0×109/L，紅細胞計數2.9×1012/L，血紅蛋白86 g/L，血小板計數88×109/L，網織紅細胞絕對值1%。

圖1 患者的骨髓活檢病理圖

3 患者轉診至我院后的診治過程

我院查其骨髓涂片示：骨髓增生減低，原幼淋巴細胞占42%，呈圓形、類圓形，胞核呈圓形、類圓形，可見凹陷、切跡，染色質粗糙濃染，核仁1～3個，胞漿較豐富，呈淡藍色，部分細胞含少量空泡，成熟淋巴細胞占39%，粒、紅、巨三系細胞增生極度減低，POX陽性率1%（急性淋巴細胞白血病骨髓象，見圖2）。查骨髓細胞免疫分型示：骨髓粒細胞比例減少伴分化成熟，前B淋巴細胞比例增高（占有核細胞的12.47%），可見表達CD10、CD38、CD19、CD34抗原（見圖3）。查骨髓活檢病理示：骨髓增生極度活躍伴纖維化，網狀纖維染色++。查骨髓染色體核型示：46，XY。查FISH檢測示：7q-/-7〔del(7q)q〕、5q-/-5〔del(5q)〕、P53均 為 陰 性。進 行Sanger法測序示：IDH 1、IDH 2、TET2、ASXL1、RUNX 1、DNMT3均 為 陰 性。采 用Q-PCR法 測ABCR/ABL融合基因均為陰性。入院診斷：Ph染色體陰性急性B淋巴細胞白血病（B-ALL）。經KPS評分及重要臟器功能評估后，予VDLP方案進行誘導化療。1個療程后療效為完全緩解。后續采用CAM方案、減低劑量MA方案各進行1個療程的化療。治療過程順利，無嚴重不良反應。療效評價：持續完全緩解狀態，骨髓白血病細胞殘留檢測＜10-5，骨髓活檢病理未見骨髓壞死及纖維化。患者自覺癥狀良好，拒絕繼續治療。目前隨訪結果：2020年12月返院復查，血常規指標均在正常范圍，未接受骨髓涂片檢查。

圖2 患者的骨髓涂片

圖3 患者的骨髓細胞免疫分型

4 討論

本例ALL患者在外院被誤診為MDS，可能與多方面的因素相關。筆者認為，主要包括以下幾個方面的原因：1）MDS與ALL這兩種疾病的臨床特征相似，患者都以乏力、貧血、出血、易感染為主要的臨床表現。尤其是低增生性ALL極易與MDS相混淆。2）與ALL相比，MDS在老年人群中的發病率更高，而本例患者為73歲高齡的患者，這可能影響了醫生的判斷。3）ALL患者常見的血象改變是紅細胞、血小板減少，白細胞增高。但本例患者在外院查血常規提示白細胞、紅細胞明顯減少，而血小板計數在正常范圍，這符合部分MDS亞型的血象改變。4）ALL患者的骨髓象多為增生活躍，甚至極度活躍，原幼淋巴細胞的占比多在25%以上。但本例患者首次查骨髓涂片提示骨髓增生重度減低，且存在原始細胞占比明顯增高的情況（高達7%）。上述表現均符合低增生性MDS的骨髓象改變。Chen等[4]在研究中收集了2005年至2019年南方醫科大學珠江醫院和南方醫科大學南方醫院收治的23例骨髓壞死患者的病歷資料進行回顧性分析。該研究中所選患者的年齡在5～70歲之間，經檢查發現其中原發病為ALL患者的占比最高，且原發病不是血液腫瘤的患者僅有1例。Badar等[5]在研究中回顧2002年1月1日至2013年12月31日德克薩斯大學安德森癌癥中心收治的640例ALL初治患者的病歷資料發現，其中20例患者的病情為B-ALL合并骨髓壞死。這20例患者的年齡為17～69歲，其中Ph染色體為陰性的患者有14例。該研究同時發現，壞死組ALL患者骨髓原始細胞的比例明顯低于無壞死組ALL患者。相關的研究指出，ALL患者發生的骨髓壞死會在一定程度上影響臨床醫生對其病情的判斷，使臨床醫生將其病情誤診為MDS[6-8]。筆者推測，本例患者的誤診也可能與此有一定的相關性。骨髓原始細胞數、骨髓病態造血系數異常是中高危MDS轉化為AML的獨立危險因素[9]。秦玉婷等[10]在研究中觀察了53例MDS患者和30例MDS轉白血病(AML-MRC)患者骨髓CD34+細胞的表達。研究結果表明，MDS患者腫瘤干細胞中的Shh信號通路的活化參與了其病情的進展。近年來國內有多名學者報道了MDS轉AML的相關臨床病例[11-13]。這些病例均存在骨髓原始細胞數、骨髓病態造血系數異常的情況，這與上述研究結論相符。本研究的結果表明，老年ALL患者的臨床表現可類似于MDS樣改變。當疑似MDS患者出現骨髓原始細胞比例偏高、不明原因骨髓壞死時，需考慮其患有ALL的可能性，必要時可行多部位反復骨髓穿刺檢查，以明確診斷其病情。