兩段式枸櫞酸鈉抗凝法在高危出血患者血液透析中的應用效果研究

廖晨旭

（清鎮市第一人民醫院，貴州 清鎮 551400）

血液透析療法是臨床上治療終末期腎病的重要手段。對終末期腎病患者進行血液透析治療可將其體內的血液通過循環管路引流到體外，并在透析器中完成物質交換，透析液中的碳酸氫根可通過透析膜進入到血液中，而血液中的肌酐、尿素、尿酸等小分子和部分大分子代謝廢物能得到有效清除，從而可維持患者的水電解質平衡及酸堿平衡[1]。在進行血液透析治療的過程中，合理應用抗凝劑是確保治療順利完成的關鍵。進行血液透析治療時，對于無明顯出血風險的患者，采用普通肝素或低分子肝素對其實施抗凝治療即可；對于存在高危出血風險或發生活動性出血的患者，需對其實施無肝素透析。但進行無肝素透析易引起體外循環凝血，這不僅會縮短透析的時間，還會影響透析的充分性。近年來，枸櫞酸鈉作為一種新型的抗凝劑在血液透析治療中應用越來越廣泛。研究指出，枸櫞酸鈉的抗凝效果較為理想，但進行血液透析時常規應用枸櫞酸鈉并不能很好地保證抗凝效果[2]。基于此，本文將60例接受血液透析治療的存在高危出血風險的患者作為研究對象，探討兩段式枸櫞酸鈉抗凝法在對此類患者進行血液透析中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2010年7月 至2021年7月 在 我 院 進行血液透析治療的60例存在高危出血風險的患者作為研究對象。其納入標準是：患有終末期腎病，需要接受維持性血液透析；存在高危出血的風險；自愿參與本研究。其排除標準是：納入本研究前應用過枸櫞酸鈉；出現嚴重的并發癥；存在肝功能障礙、精神障礙或心理疾病；有明確的藥物過敏史；病史資料不全。隨機將其分為參照組和觀察組，每組各有患者30例。在參照組患者中，有男性患者20例（占66.67%），女性患者10例（占33.33%）；其年齡為23～65歲，平均年齡為（44.71±5.23）歲。在觀察組患者中，有男性患者19例（占63.33%），女性患者11例（占36.67%）；其年齡為23～66歲，平均年齡為（45.09±5.46）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行血液透析治療，方法是：采用德國費森尤斯4008透析機、一次性FX 8透析器對其進行治療，將透析液的流量設為300 m L/min，將血流量設為200～220 m L/m in，透析液中Ca2+的濃度為1.5 mmol/L，抗凝劑選用4%的枸櫞酸鈉溶液。每周透析3次，每次透析4 h。進行血液透析治療的過程中，在濾器前動脈端以250～300 m L/h的速度持續為參照組患者泵注4%的枸櫞酸鈉溶液，可結合其凝血及血流情況合理調整枸櫞酸鈉溶液的泵注速度。進行血液透析治療的過程中，在濾器前動脈端以200～220 m L/h的速度持續為觀察組患者泵注4%的枸櫞酸鈉溶液，再以50 m L/h的速度于靜脈端持續為其泵注枸櫞酸鈉溶液，可結合其凝血及血流情況合理調整枸櫞酸鈉溶液的泵注速度。

1.3 觀察指標

比較兩組患者透析期間透析管路和透析器凝血的發生率。將透析管路和透析器凝血的嚴重程度分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。0級凝血：抗凝效果理想，透析管路和透析器內未發生凝血。Ⅰ級凝血：透析管路和透析器內有少量凝血。Ⅱ級凝血：透析管路和透析器內有大量凝血。Ⅲ級凝血：透析管路和透析器內存在嚴重凝血的情況，需要更換透析管路或透析器。凝血的發生率=（Ⅰ級凝血例數+Ⅱ級凝血例數+Ⅲ級凝血例數）/總例數×100%。透析前后，比較兩組患者血清Ca2+的水平。透析期間，比較兩組患者不良事件（包括四肢麻木、代謝性堿中毒、肌肉抽搐、出血等）的發生率[2]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 透析期間兩組患者透析管路和透析器凝血發生率的比較

透析期間，觀察組患者透析管路和透析器凝血的發生率分別為6.67%和3.33%，參照組患者透析管路和透析器凝血的發生率分別為33.33%和26.67%。透析期間，觀察組患者透析管路和透析器凝血的發生率均低于參照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 透析期間兩組患者透析管路和透析器凝血發生率的比較

2.2 透析前后兩組患者血清Ca2+水平的比較

透析前，觀察組患者與參照組患者血清Ca2+的 平 均 水 平 分 別 為（2.13±0.30）mmol/L和（2.12±0.25）mmol/L，二 者 相 比 差 異 無統計學意義（P＞0.05）。透析后，觀察組患者與參照組患者血清Ca2+的平均水平分別為（2.12±0.27）mmol/L和（2.11±0.24）mmol/L，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 透析前后兩組患者血清Ca2+水平的比較（mmol/L，±s）

表2 透析前后兩組患者血清Ca2+水平的比較（mmol/L，±s）

血清Ca2+的水平透析前 透析后參照組（n=30） 2.12±0.25 2.11±0.24觀察組（n=30） 2.13±0.30 2.12±0.27 t值 0.140 0.152 P值 0.889 0.880組別

2.3 透析期間兩組患者不良事件發生率的比較

透析期間，觀察組患者不良事件的發生率為6.67%（2/30），參照組患者不良事件的發生率為30.00%（9/30），二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 透析期間兩組患者不良事件發生率的比較

3 討論

進行血液透析是臨床上治療終末期腎病最主要的手段。對終末期腎病患者進行維持性血液透析能控制其病情的發展，延長其生存期。在進行血液透析的過程中，當患者的血液通過循環管路引流到體外時，易激發凝血機制，引發凝血[3]。因此，臨床上在對患者進行血液透析時應為其應用抗凝劑，以防發生凝血。以往臨床上主要是將肝素作為血液透析的抗凝劑，但應用肝素會增加患者出血的風險。對于存在高危出血風險的患者來說，采用肝素對其進行抗凝治療會嚴重影響透析的安全性[4]。進行血液透析時若不應用抗凝劑，易發生體外凝血，可影響治療的順利進行及患者的療效。枸櫞酸鈉是一種新型的抗凝劑，其抗凝機制是與血液中的鈣離子結合，形成易溶于水的螯合物枸櫞酸鈣，降低血清Ca2+的水平，進而發揮抗凝的作用。但應用枸櫞酸鈉可能造成血清Ca2+的水平下降，故在透析期間應注意監測患者血清Ca2+的濃度，并根據監測結果及時進行干預。進行血液透析時，持續為患者泵注枸櫞酸鈉能起到良好的抗凝作用，且抗凝過程在體外完成，因此不會對患者機體的凝血功能造成較大的影響[5]。兩段式枸櫞酸鈉抗凝法是一種新型的血液透析抗凝方法。采用該方法對接受血液透析的患者進行抗凝治療時，可通過向靜脈端泵注枸櫞酸鈉的方式降低動脈端抗凝劑的泵注量，確保枸櫞酸鈉在體外循環中分布更為理想，并能在靜脈壺中發揮抗凝作用，避免因局部應用大劑量的枸櫞酸鈉造成血流量超負荷、超濾量的情況[6]。研究發現，應用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法可降低血液透析過程中患者不良事件的發生率。究其原因主要是，應用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法可在提高抗凝效果的同時降低靜脈壺內凝血的發生率，減少濾器前動脈端抗凝劑的泵注量及患者體內枸櫞酸鈉的蓄積量，進而可預防其出現代謝性堿中毒等不良事件[7]。需要注意的是，在應用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法時要合理控制濾器前動脈端和靜脈端的泵注速度，避免因泵注速度過快而導致患者發生枸櫞酸中毒[8]；還要對透析器的顏色、患者靜脈壓的變化及有無四肢麻木、抽搐等情況進行觀察，若發現異常情況需及時進行處理[9]。另外，肝腎功能不全者應禁用枸櫞酸鈉。這是因為此類患者不能有效地將體內的枸櫞酸鈉代謝出去，易出現血鈣過低的情況。本研究的結果顯示，透析期間，觀察組患者透析管路和透析器凝血的發生率及不良事件的發生率均低于參照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。透析前后，兩組患者血清Ca2+的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。這與劉娜娜等[10]的研究結果相近。此外還有報道指出，應用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法能夠延長血濾器的使用時間，并能在一定程度上改善患者血鉀、血鈉等指標。但本研究并未對上述指標進行考量，因此日后還需要進行更為深入的研究。

綜上所述，對存在高危出血風險的患者進行血液透析時，采用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法對其進行抗凝治療能顯著降低其體外凝血的發生率和不良事件的發生率，且對其血清Ca2+的水平無明顯影響。