收肌管聯合腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯在全膝關節置換術后患者進行鎮痛中的應用效果

羅 珂

（廣西骨傷醫院，廣西 南寧 530012）

近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快，膝關節退行性變等膝關節疾病的發病率呈不斷增高的趨勢。全膝關節置換術（total knee arthrop lasty，TKA）是臨床上治療嚴重膝關節疾病的常用術式。如何對接受此手術的患者進行有效的術后鎮痛是目前臨床上研究的熱點。采用單一藥物或單一鎮痛模式進行鎮痛的效果通常不夠理想。組合使用多種鎮痛藥物或鎮痛手段可減少鎮痛藥物的使用量，起到良好的鎮痛作用，且安全性較高[1]。進行收肌管阻滯可對股神經感覺支選擇性阻滯，降低患者術后摔倒的風險。與接受股神經阻滯相比，接受收肌管阻滯的患者其術后活動功能恢復的速度更快[2]。近年來有研究發現，于超聲下注射局麻藥至腘動脈與膝關節后囊間隙（in filtration between the pop liteal artery and capsule of the knee，IPACK）能實現對坐骨神經和膝關節終末細小神經分支的阻滯[3]。本文主要是分析收肌管加IPACK阻滯在對TKA后患者進行鎮痛中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 研究資料

選取2020年7月至2021年12月間于廣西骨傷醫院接受TKA的75例患者為研究對象。其納入標準是：1）其美國麻醉師協會(american society of anesthesiologists, ASA）分級為Ⅰ級～Ⅳ級。2）無手術禁忌證和局麻藥過敏史。3）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。其排除標準是：1）高血壓（極高危組）病史。2）長期應用鎮靜藥物。3）存在認知障礙。4）術前存在外周神經受損或可能存在潛在外周神經受損。5）存在凝血功能障礙或皮膚局部感染。按隨機抽簽法將其分為觀察組、對照Ⅰ組和對照Ⅱ組（25例/組）。觀察組患者中男、女患者的例數分別為4例、21例；其年齡為53～85歲，平均年齡為（68.2±4.68）歲。對照Ⅰ組患者中男、女患者的例數分別為2例、23例；其年齡為55～80歲，平均年齡為（69.30±4.35）歲。對照Ⅱ組患者中男、女患者的例數分別為2例、23例；其年齡為56～81歲，平均年齡為（68.52±4.26）歲。三組研究對象的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對三組患者均進行多模式鎮痛。在術前1 d，為患者靜脈輸注40 mg的帕瑞昔布鈉。術前對患者進行腰硬聯合麻醉，進行術后鎮痛時堅持先采用非阿片類鎮痛藥，效果不佳再采用阿片類鎮痛藥的原則。在此基礎上，為觀察組患者采用收肌管聯合IPACK阻滯法進行鎮痛，方法如下：1）收肌管阻滯。在美國索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀和6～13 MHz高頻線陣探頭的引導下，于患者術側大腿中段偏內側進針，向其股動脈外側縫匠肌深面處進行穿刺。觀察到針尖到達三角形的高回聲區（收肌管）后，向此處推注1～2 m L濃度為的0.375%的羅哌卡因。觀察藥物擴散的情況，確保穿刺針位于收肌管中，然后繼續完成剩 余18～19 m L局 麻 藥 的 推 注。2）IPACK阻滯。將超聲探頭放在患者腘窩皮膚褶皺處，向其大腿近端慢慢移動探頭，直至可清晰地觀察到股骨柄。向腘動脈與股骨之間進針，在穿刺針針尖超出腘動脈側方約1 cm后開始向該處注入20 m L濃度為0.375%的羅哌卡因。為對照Ⅰ組患者采用股神經加坐骨神經阻滯法進行鎮痛，方法如下：1）股神經阻滯。將超聲探頭置于患者腹股溝韌帶下方1～2 cm處，使探頭與股骨相垂直。在顯示出股動靜脈與股神經的橫斷面圖像時，向外側移動探頭，并觀察其縫匠肌和髂筋膜間隙。由其大腿外側進針，穿刺針沿著超聲束的掃描平面向大腿內側穿刺。在穿刺針經過縫匠肌和髂筋膜間隙后，回抽穿刺針。在確認無回血后，向此處注入20 m L濃度為0.375%的羅哌卡因。2）坐骨神經阻滯。將超聲探頭置于坐骨神經和股骨大轉子連線中點處，找出股二頭肌與半腱肌。由大腿外側進針，穿刺針沿著超聲束的掃描平面向大腿內側穿刺。在針尖抵達坐骨神經附近后，回抽穿刺針。在確認無回血后，向此處注入20 m L濃度為0.375%的羅哌卡因。為對照Ⅱ組患者采用收肌管阻滯法進行鎮痛，方法同上。

1.3 觀察指標

1）鎮痛效果。分別在術后4 h、8 h、24 h及48 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]對三組患者的患膝疼痛癥狀進行評估。分值范圍為0～10分，分數越高，表示疼痛越嚴重。2）股四頭肌肌力。對三組患者術后股四頭肌的肌力進行評估。股四頭肌肌力的分級標準是：（1）0級：肌肉完全麻痹；（2）1級：能看到或觸及輕微的肌肉收縮，但無法形成動作；（3）2級：下肢可于床面水平移動，無法與地心引力對抗；（4）3級：下肢可完成與地心引力相反方向的動作，但無法對抗外界阻力；（5）4級：下肢可對抗一定的外界阻力；（6）5級：肌力正常[5]。3）膝關節活動度。觀察三組患者膝關節的活動度。

1.4 統計學處理

對研究數據采用SPSS 18.0軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者鎮痛效果的對比

觀察組患者術后4 h、8 h、24 h及48 h的VAS評分均低于對照Ⅰ組患者和對照Ⅱ組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 三組患者術后VAS評分的對比（分，±s）

表1 三組患者術后VAS評分的對比（分，±s）

注：*與觀察組對比，P＜0.05。

組別 術后4 h 術后8 h 術后24 h 術后48 h觀察組（n=25） 2.65±0.72 2.72±0.56 2.80±0.64 2.65±0.74對照Ⅰ組（n=25） 3.64±0.65* 3.85±1.02* 3.98±1.05* 3.70±0.75*對照Ⅱ組（n=25） 3.98±0.70* 4.09±1.10* 4.26±1.16* 3.94±0.78*

2.2 三組患者術后股四頭肌肌力及膝關節活動度的對比

觀察組患者術后股四頭肌的肌力、膝關節的活動度均高于對照Ⅰ組患者和對照Ⅱ組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 三組患者術后股四頭肌肌力及膝關節活動度的對比（±s）

表2 三組患者術后股四頭肌肌力及膝關節活動度的對比（±s）

注：*與觀察組對比，P＜0.05。

組別 股四頭肌肌力（級） 膝關節活動度（°）觀察組（n=25） 3.68±0.65 85.68±11.46對照Ⅰ組（n=25） 2.56±0.58* 72.65±10.38*對照Ⅱ組（n=25） 2.32±0.60* 68.42±10.85*

3 討論

進行TKA是目前臨床上治療晚期骨關節炎的主要手段。但進行此手術會給患者帶來較大的創傷，術后患者可出現強烈的疼痛感，部分患者可發生肺部感染、肺栓塞及心血管意外等并發癥。目前，以神經阻滯為核心的多模式鎮痛是臨床上常用的鎮痛方法。本次研究的結果顯示，觀察組患者術后4 h、8 h、24 h及48 h的VAS評分均低于對照Ⅰ組患者和對照Ⅱ組患者，其術后股四頭肌的肌力、膝關節的活動度均高于對照Ⅰ組患者和對照Ⅱ組患者，P＜0.05。這說明，為TKA后患者采用收肌管加IPACK阻滯法進行鎮痛的效果較好，可有效地促進其康復。有研究指出，單純進行收肌管阻滯可起到良好膝關節前方鎮痛作用，但無法減輕膝關節后方的疼痛，進而可影響膝關節的伸展，延長患者術畢至下床活動的時間，進而可影響其康復。坐骨神經阻滯可起到良好膝關節后方鎮痛作用，但易引發膝關節感覺及運動障礙，影響足背屈功能，進而可影響術后功能鍛煉的開展[6]。胡玲等[7]指出，腓總神經的位置表淺，進行IPACK阻滯時注藥的位置較深。因此，進行IPACK阻滯不易引發腓總神經阻滯，安全性較高[8]。

綜上所述，為TKA后患者采用收肌管聯合IPACK阻滯法進行鎮痛的效果顯著，可有效地促進其康復。此法值得在臨床上推廣應用。