富血小板血漿技術聯合傷口治療師主導的個案管理在手足擠壓傷患者中的應用

曾燕 張薇 張小林 謝萍

手足擠壓傷是指手足部位受到壓迫，造成受累部位的肌肉腫脹和(或) 神經系統疾病，常造成不同程度的軟組織缺損，肌腱、骨外露等，其傷口治療時間長，給患者帶來極大的痛苦[1-2]。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）技術是近年來運用于各種傷口的新方法，取得了較好效果[3-6]。手足擠壓傷患者在門診換藥處理后，其余的康復工作均在院外進行，無法確保此類患者康復治療效果。個案管理作為整體護理的延續和升華，通過醫療專業人員的合作，有效利用醫療資源，適用于腫瘤、糖尿病等慢性疾病的管理，取得了良好效果[7-8]。本研究探討PRP 技術聯合傷口治療師主導的個案管理在手足擠壓傷患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2021 年1 月在傷口門診治療的手足擠壓傷患者56 例為研究對象，納入條件：年齡及性別不限；手足部擠壓傷；僅1 處傷口；患者簽署知情同意書。排除條件：手足部血管畸形；血管閉塞者；糖尿病；服用免疫抑制劑；惡性腫瘤；激素水平異常；多處傷口。按照組間基本資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組28 例。觀察組中男20 例，女8 例；平均年齡46±12 歲；傷口大小31.7±10.2 cm2；傷口部位：手6 例，足22 例。對照組中男22 例，女6 例；平均年齡41±8 歲；傷口大小35.5±10.1 cm2；傷口部位：手5 例，足23 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經本院醫院倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法

兩組患者在傷口門診給予常規局部處理和PRP技術。根據傷口局部評估結果，多次保守性銳器清創，清除壞死組織及腐肉，常規換藥，待傷口床準備完善，抽取自體血并采用密度梯度離心法分離2次后加入凝血酶原使其形成凝膠狀，并將凝膠敷于創面，外貼泡沫敷料，3～5 d 更換 1 次。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 由門診換藥護士給予常規健康宣教，減少患肢活動、適當抬高，正確使用助行器、拐杖、輪椅、吊帶等輔助支具，加強各類膳食營養的攝入，如雞蛋、魚蝦、豬肉、牛肉、雞肉、牛奶等優質蛋白及富含豐富維生素的新鮮蔬菜和水果。同時告知患者按時換藥的重要性。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上實施以傷口治療師為主導的個案管理，具體內容如下。

（1）個案管理團隊與資質要求：包括省級專科護士傷口治療師2 名、燒傷整形科醫生1 名、骨科醫生1 名、疼痛科醫生1 名、營養師1 名。傷口治療師入選要求：本科以上學歷，獲得國際傷口治療師1 年以上，專職傷口門診工作5 年以上，能熟練處理傷口，具有良好的溝通能力，熟悉個案管理方法和患者心理護理，需接受醫院相關個案管理考核合格后方可實施干預。

（2）建立患者個案管理信息檔案：包括患者姓名、性別、年齡、職業、學歷、聯系方式、家庭支持等基本信息，每次均按照傷口測量評估的方法匯總傷口治療相關信息（建立患者照片檔案文件夾，包括初始就診照片、每次治療時傷口照片、愈合時照片、每次換藥時間、每次換藥使用的敷料、換藥時傷口疼痛評分、傷口大小）、患者身高、體質量、體質指數、患者生化指標（血清白蛋白）、患者不良嗜好（吸煙、飲酒記錄）等。

（3）開放傷口護理信息平臺：利用現代信息技術微信平臺，將患者首次治療納入微信管理平臺，由個案管理團隊2 名傷口治療師對患者進行線上管理，內容包括：①每日實時打卡指導，患者每日上傳1 張目前傷口敷料外觀的照片，傷口治療師當日查看照片，如發現異常及時調整換藥時間。②換藥時間提醒打卡，傷口治療師在首次換藥后除門診就診卡標注下次換藥時間外，同時在微信中提前1 d再次提醒，如患者回復能按時門診換藥，提醒其及時預約；如患者未能回復，則電話咨詢并安排后續換藥時間。③實施線上咨詢指導，患者居家中有任何疑問可以線上咨詢，傷口治療師線上回復并指導。④線上推送健康教育知識，內容包括傷口日常生活護理常識（敷料及傷口的觀察、穿衣指導、沐浴指導、活動指導）、傷口飲食須知（每日膳食攝入需求、禁忌食物）、肢體運動指導（患側肢體抬高、手指運動操、足部踝泵運動、助行工具的選擇與運用）、傷口疼痛的管理方法（日常可采用聽音樂廣播、看電視等方式轉移其注意力，緩解疼痛，必要時遵醫囑使用鎮痛藥物）、生活方式干預（包括睡眠時間充足，吸煙患者戒煙，飲酒者戒酒）等。

（4）心理干預：多項研究表明[9-10]，負性心理均對傷口愈合有重要影響。因此傷口治療師應充分評估患者有無存在焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒，針對性給予心理干預，介紹舒緩負性情緒的方法，例如聽音樂和廣播、常常微笑、做自己喜歡的事、找好友談心、適當外出散步等；向患者介紹治療成功的案例，告知其治療進展，增強其治療信心；手部傷口患者每日可以外出散步活動，足部傷口患者教會其下肢活動和輪椅使用方法。

（5）營養干預：傷口愈合過程中營養評估是一項非常重要的工作[11]。定期監測患者營養狀態，包括體質量、血清蛋白、微量元素等水平，根據其營養狀態由專業營養師制訂營養攝入治療單，避免患者因營養狀態異常而影響傷口愈合。

（6）團隊聯合工作：個案管理由傷口治療師主導，傷口治療師從接診患者至傷口愈合及愈合后1個月內，全程負責患者的傷口管理。燒傷整形科醫生參與傷口治療方案的制訂，并在必要時根據傷口變化提出合適的傷口處理意見。骨科醫生主要評估患者攜帶傷口狀態下的活動能力，根據其活動能力調整活動量，以達到最佳的活動量。傷口疼痛管理方案由團隊中的疼痛科醫生評估后制訂，疼痛醫生還需在每次換藥時及時根據其傷口疼痛狀態調整疼痛干預方案。營養師評估患者營養狀態，針對性制訂每日營養攝入的標準，并搭配合理膳食。所有團隊成員在患者傷口愈合過程中充分合作，如傷口愈合不良及時會診討論，尋找影響傷口愈合的原因，及時糾正不良因素。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組患者傷口平均愈合時間。

（2）傷口愈合情況：于第1、2、4、6 周采用壓力性損傷愈合評分量表（PUSH）評分[12]評價兩組患者傷口愈合情況，從傷口面積、滲液量和組織類型3 個維度進行評價，分值范圍0～17 分，其中傷口面積評分范圍0～10 分，滲液量評分范圍0～3 分，組織類型評分范圍0～4 分，分值越低傷口愈合越好。記錄兩組患者第8 周時傷口愈合例數，傷口愈合標準為傷口上皮化且PUSH 評分為0 分。

（3）換藥依從性：記錄兩組患者換藥依從性，按照預定的換藥時間至傷口門診換藥為依從，其余均為不依從。

（4）護理滿意度：采用醫院自制滿意度調查表評價，包括服務態度、技術操作2 個方面，每方面各5 分，總分10 分，評分越高護理滿意度越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗或雙因素重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者傷口平均愈合時間、護理滿意度評分比較

觀察組患者傷口平均愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者傷口平均愈合時間、護理滿意度評分比較

2.2 兩組患者換藥依從性、第8 周傷口愈合情況比較

觀察組換藥依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組第8 周傷口愈合例數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者換藥依從性、第8 周傷口愈合情況比較

2.3 兩組患者傷口第1、2、4、6 周PUSH 評分比較

兩組患者第1、2、4、6 周傷口隨著時間延長PUSH 評分逐漸下降，不同時間點比較差異有統計學意義（P時間＜0.05）；組間比較差異有統計學意義（P組間＜0.05）；組間與不同時間的交互比較差異有統計學意義（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩者患者傷口第1、2、4、6 周PUSH 評分比較（分）

3 討論

PRP 技術是通過抽取患者自身血液，提取富血小板血漿，以噴灑或注射的方法應用于患者自身，加速人體的自然愈合過程，促進骨和軟組織再生，提取的富血小板血漿成分能有效促進和加速組織修復，它在擠壓傷創面修復方面有著非常明顯的療效[13-16]。手足擠壓傷的治療周期長，在運用PRP技術治療并輔以傷口換藥的同時，盡可能減少不良因素對傷口愈合的影響，因此需要對患者進行系統化、全方面、全程的整體干預。我們通過信息化手段，實施由傷口治療師為主導的個案管理，通過專業人員對手足擠壓傷患者進行持續院內院外的跟蹤，包括記錄患者每次創面照片、實時線上打卡交流指導、換藥提醒、評估患者傷口愈合狀態，根據患者的整體情況制訂適合的個性化護理措施，如疼痛干預、傷口停滯生長時醫護專家團隊會診、血糖管控、心理干預、營養調節等，通過上述管理措施，確保了患者在心理、活動、營養以及治療依從性方面的最佳狀態，從而促進了傷口愈合，縮短了傷口愈合時間，提高了護理服務滿意度。

綜上所述，PRP 技術聯合傷口治療師主導的個案管理運用于手足擠壓傷患者中，可縮短患者傷口愈合時間，提高護理滿意度。