喉部分切除術后患者吞咽功能障礙現況及相關因素分析

吳桂紅 官春燕 王淼 易伶俐 韓娜

喉癌是耳鼻喉科中常見的惡性腫瘤，近年來發病率明顯增加，多見于中老年男性群體，首選治療方式仍然是手術治療，完整切除喉部病灶[1]，盡管效果顯著，但術后發音功能、吞咽功能受到明顯影響[2]。誤吸為喉部分切除術后患者最常見的并發癥，不僅增加術后患者進食恐懼感，嚴重者還會增加吸入性肺炎發生風險[3]。我國頭頸部腫瘤診療指南和英國頭頸部腫瘤多學科指南均指出，持續評估及關注喉部分切除術后患者吞咽障礙是臨床醫護人員的職責所在[4-5]。因此，探討喉部分切除術后患者吞咽功能障礙評估結果及影響因素對于控制并發癥及提高生活質量尤為重要。洼田飲水試驗方法可作為喉部分切除術后患者吞咽功能障礙評估的初篩工具[6]。本研究采用洼田飲水試驗為調查工具，探討喉部分切除術后患者吞咽功能障礙現狀及影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我科2019 年6 月—2020 年11 月行喉部分切除術后患者96 例作為研究對象，納入條件：首次確診為喉腫瘤患者，初次行喉部分切除術；病理診斷均為鱗狀細胞癌；患者知情同意參與本研究，簽署知情同意書；病歷資料記錄完整，隨訪資料記錄完整。排除條件：術前放化療；術前患有其他癌癥；患有嚴重腦、心、肝、腎等系統疾?。换颊叱鲈汉缶芙^參加本研究。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 查閱相關文獻，自設患者一般資料表，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、費用結算、既往史、病理診斷、淋巴清掃情況、手術方式等 。

1.2.2 疼痛評分表 采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，將疼痛程度用0～10 數字表示，分別代表無痛至劇痛，患者根據自身疼痛程度在11個數字中挑選1 個最能表達自己疼痛程度的數字，評分標準：0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

1.2.3 心理狀態調查表 采用華裔教授Zung 編制的焦慮自評量表 （SAS）評估患者心理狀態，共有20 個條目，每個條目有4 個選項，評分為沒有或很少時間有（1分），有時有（2分），大部分時間有（3分），絕大部分或全部時間都有（4 分）?？偡?0～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。

1.2.4 洼田飲水試驗 采用日本學者洼田俊夫提出的評定吞咽功能障礙的試驗方法，評估時由2 名護士共同評定，指導患者取端坐臥位，頸部放松，協助患者漱口，使用水溫溫度計測量水的溫度，保持水溫在35～40℃，指導患者飲下30 ml 溫水，觀察吞咽次數、所需時間和嗆咳次數；吞咽功能評定標準：I 級（優）5 s 內一飲而盡，無嗆咳；II 級（良）5 s 以上分2 次以上飲完，無嗆咳；III 級(中)能1次飲完，但有嗆咳；IV 級(可)分2 次以上飲完，且有嗆咳；V 級(差)常常嗆咳，且無法全部飲完。將I 級和II 級評定為未發生吞咽功能障礙， III 級、IV 級和V 級評定為發生吞咽功能障礙。

1.3 調查方法

1.3.1 調查人員培訓 開始收集資料前對調查人員進行統一培訓，講解調查表內容、評分標準和方法，使調查人員能理解研究的意義，掌握調查方法。在收集資料時使用通俗易懂的語言向患者解釋該研究的目的、方法、注意事項和可能出現的情況，使患者能自愿參與并配合該研究，所有調查表均由調查人員填寫并收回。

1.3.2 調查實施 喉部分切除術后患者一般住院14 d 左右，出院后1 個月和3 個月均需前往醫院門診復查。本研究借鑒這一契機，出院前1 d 由經過培訓的責任護士向患者講解本研究的目的、方法、步驟及可能出現的情況，取得患者配合，簽署知情同意書，填寫基本資料。出院當天完成第1 次心理狀態、疼痛、洼田飲水試驗等評估，并告知患者于出院后1 個月和3 個月復查時返回病房進行第2 次、第3 次相關評估。本研究共發放105 份調查表，因2 例調查過程中擔心影響疾病的恢復而拒絕配合、7例未完成第2 次和第3 次調查，故最終回收有效問卷96 份，有效回收率91.43%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；采用多因素Logistic 回歸模型分析吞咽功能障礙的影響因素。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 喉部分切除術后患者吞咽功能情況

96 例喉部分切除術后患者隨著時間推移其吞咽功能逐漸恢復，其中術后患者出院當天吞咽功能障礙發生率為87.50%，出院后1 個月為43.75%，出院后3 個月為3.13%，見表1。

表1 喉部分切除術后患者吞咽功能情況

2.2 不同時間點喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙的單因素分析

單因素分析顯示，出院當天喉部分切除術后患者吞咽功能障礙受到年齡、疼痛分級及SAS 評分因素的影響，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）,見表2；出院后1 個月喉部分切除術后患者吞咽功能障礙受到年齡、婚姻情況、人均月收入、費用結算、淋巴結清掃、手術方式及SAS 評分因素的影響，比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3；出院后3 個月喉部分切除術后患者吞咽功能障礙受到病理診斷、疼痛分級因素的影響，比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 出院當天喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙的單因素分析

續表

表3 出院后1 個月喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙的單因素分析

表4 出院后3 個月喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙的單因素分析

2.3 不同時間點喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙的多因素Logistic 回歸分析

將是否發生吞咽功能障礙作為因變量，將年齡、婚姻狀況、人均月收入、費用結算、病理診斷、淋巴結清掃、手術方式、疼痛分級及SAS 評分作為自變量，變量賦值見表5。多因素Logistic 回歸分析顯示，患者出院當天，年齡、疼痛分級、SAS 評分是喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙的獨立危險因素（P＜0.05），見表6；出院后1 個月，年齡、SAS 評分是喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙的獨立危險因素（P＜0.05），見表7；出院后3 個月喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙無獨立危險因素。

表6 出院當天喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙的多因素Logistic 回歸分析

表7 出院后1 個月喉部分切除術后患者發生吞咽功能障礙的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 喉部分切除術后患者吞咽功能障礙現狀

本研究顯示，喉部分切除術后患者出院當天吞咽功能障礙發生率為87.50%、出院后1 個月為43.75%、出院后3 個月為3.13%，提示隨著術后時間的推移，患者吞咽功能障礙發生率下降，此趨勢與一些學者研究類似，但本次調查喉部分切除術后患者吞咽功能障礙發生率低于其他學者調查結果。李新龍等[7]學者通過纖維內鏡吞咽檢查得出環狀軟骨上部分切除術后0.5～1 個月吞咽功能正常者占25.5%，術后3～6 個月正常者占76.4%。蘇甜甜等[8]學者調查使用洼田飲水試驗得出術后滿6 個月的患者吞咽功能障礙發生率為 40.96%，遠期患者頭頸部放療會造成遲發性吞咽功能障礙。原因為此次調查對象手術方式以保留雙側杓狀軟骨較多，而評估工具只采用洼田飲水試驗對患者吞咽功能進行早期評估，主觀評估可能存在偏倚。華榮譽等[6]學者認為洼田飲水實驗可作為頭頸部腫瘤患者吞咽功能障礙風險的初步篩查工具，由于主觀判斷，在評估過程中可能會出現漏診。因此，提示我們今后評估吞咽功能障礙應盡量選擇主客觀相結合的測評工具。桂意華等[9]基于德爾菲法構建的喉部分切除術后吞咽功能臨床評估體系顯示，評價指標應包括直接吞咽試驗、間接吞咽試驗、食物性狀、客觀檢查。

3.2 喉部分切除術后患者吞咽功能障礙的影響因素

本研究單因素分析顯示，喉部分切除術后患者吞咽功能障礙受到年齡、婚姻情況、人均月收入、費用結算、病理診斷、淋巴結清掃、手術方式、疼痛分級及SAS 評分因素的影響。但經多因素Logistic回歸分析顯示，出院當天患者年齡、疼痛分級及SAS 評分是其吞咽功能障礙發生的獨立危險因素，出院后1 個月患者年齡、SAS 評分是其吞咽功能障礙發生的獨立危險因素，出院后3 個月無獨立危險因素。其中年齡是其影響因素與牛成秀等[10]學者結果相似，認為年齡是喉部分切除術后吞咽功能恢復的一個重要因素，年齡越大吞咽障礙發生率越高。但本研究除此之外還顯示，隨著時間推移，年齡因素的影響越來越小。同時，牛成秀等[10]及嚴景輝等[11]研究顯示影響喉部分切除術后吞咽功能的因素有手術策略、放射化學治療及早期實施吞咽恢復干預。但本研究結果與其不同，首先，得出疼痛分級和SAS 評分是喉部分切除術后患者吞咽功能障礙的重要影響因素，可能術后咽喉部疼痛會抑制大腦皮質中樞，從而引起不同程度的吞咽障礙[12]；其次，這兩項因素的發現，啟示我們在護理工作中需重視患者的疼痛程度和心理狀態，并給予積極干預，以減少喉部分切除術后患者吞咽障礙的發生。

3.3 喉部分切除術后患者護理的啟示

3.3.1 針對疼痛的護理干預 疼痛評估時應觀察患者的表情、神態，傾聽患者的主訴，動態評估疼痛的程度。本調查組患者術后住院期間評估多為中重度疼痛，做吞咽動作時疼痛加重。沈洪[13]的研究顯示，減輕切口疼痛的方法包括心理干預、分散注意力、藥物干預等，因此，在患者吞咽時發生疼痛較重，護士應向其講解疼痛的原因，協助取舒適臥位，執行護理操作時動作輕柔，保持病房安靜舒適，可指導患者看電視、聽音樂等轉移注意力，必要時遵醫囑給予止痛藥物治療。

3.3.2 針對心理因素的護理干預 喉癌術后患者發生不良情緒與諸多因素有關，如文化程度低、經常吸煙、個人收入低、手術方式及術后吞咽功能差等，均可引起焦慮或抑郁情緒[12]，臨床醫護人員應全面收集患者情況, 包括學歷、職業、日常生活習慣、不適癥狀、家庭經濟條件和社會支持系統等，尤其是患者情緒反應， 針對患者的具體情況制訂系統有效的干預措施, 做好患者的整體護理?；颊哂捎诤聿拷馄式Y構改變、切口疼痛、飲水時害怕出現嗆咳或誤吸，常常表現出緊張、害怕的心理。護士應耐心傾聽患者內心感受，鼓勵患者并給予心理支持。積極有效的心理疏導可使患者逐步適應吞咽不適，幫助患者建立良好的心態，有助于后續治療[14]。有研究顯示家屬焦慮也會影響患者焦慮情緒[15]，因此也要注重對家屬的宣教，講解吞咽障礙會隨著疾病的康復逐漸好轉，避免操之過急；此外研究顯示同伴教育也會降低患者焦慮情緒[16]，因此，邀請術后功能恢復較好的患者與其溝通，幫助患者解決吞咽障礙問題，以增強其治療信心。

3.4 本研究不足之處

本研究不足之處主要有兩方面，可能造成結果偏倚，第一，測評方法單一，只使用洼田飲水試驗，主觀為主；第二，樣本量分布不均，婚姻狀況及是否自費中無配偶和自費的例數較少。今后將豐富測評工具，應集客觀與主觀測評，盡量延長調查時間，增加和均衡樣本量，提高結果的準確性。