重癥快速反應系統在普通病房中的應用研究*

王 燕，吳海燕，劉 暢，冉素平，王寶玉△

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院：1.EICU；2.急診科，河南 鄭州 450000)

近年來，由于醫院規模的不斷擴張與醫護人員數量不匹配、專科細化、疾病譜日益復雜使普通病房突發臨床體征惡化，甚至猝死常有發生。為早期識別和應對不良事件的發生，國內外許多國家組建了不同的快速反應系統(RRS)或稱為臨床急救反應系統、醫療急救小組、快速反應小組、急危患者小組、重癥拓展小組等[1]。RRS最初的目的是為降低全院病死率及非計劃重癥監護病房(ICU)入住率[2]。由于運行模式、醫院規模等不同循證醫學未證實其能降低全因死亡率[3]；但據文獻報道，其能降低醫院內心臟驟停患者存活率[4]。本院自2016年1月成立了重癥快速拓展團隊(CROT)以應對嚴重不良事件的發生。本研究回顧性分析了本院啟動重癥RRS的病例資料，探討其存在的問題及可能的解決辦法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2016年5月至2019年12月本院普通病房啟動重癥RRS患者的臨床資料。

1.2方法

1.2.1組建CROT 借鑒英國重癥拓展小組、美國快速反應小組模式，結合本院實際情況組建CROT，以應對全院突發急性不良事件。CROT主要成員組成由醫務科科長擔任總協調，重癥醫學部主任和麻醉科主任擔任組長，成員由ICU和麻醉科骨干護士和二線醫師組成。

1.2.2CROT工作職責 (1)每天對普通病房病危患者進行巡查預警，引入英國早期預警評分(NEWS)工具對患者病情進行評估，≥7分且符合ICU收治范圍者建議轉入ICU進一步監護治療；(2)當非重癥科室患者突發急性不良事件時呼叫CROT進行積極搶救治療，征得患者的家屬同意后轉入ICU治療；(3)對非重癥系統危重患者進行會診，指導治療。

1.2.3啟動重癥RRS標準

1.2.3.1呼吸系統 呼吸頻率低于8 次/分或大于30 次/分，血氧飽和度小于90%且吸氧大于或等于6 L/min。

1.2.3.2神經系統 昏迷、突然意識改變、癲癇發作等。

1.2.3.3循環系統 收縮壓小于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基礎值20%，心率大于140次/分或小于40次/分。

1.2.3.4腎臟 少尿、無尿超過1 d。

1.2.4重癥RRS運行模式 由傳入支即判斷符合啟動標準的醫護人員電話呼叫，啟動電話撥通后專用電梯同時會有語音提示，保證電梯第一時間到達搶救人員所在樓層；傳出支即CROT成員攜帶搶救箱到達患者身邊實施搶救或指導治療，結束后填寫反饋表。

2 結 果

2.1重癥RRS在普通病房中的應用情況 44個月共啟動312人次，涉及患者278例，其中男163例，女115例；平均年齡(54.98±18.23)歲；呼叫至到達患者身邊平均時間(2.17±0.83)min。各種原因啟動重癥RRS 527人次，排前3位者分別為意識障礙、呼吸窘迫、低血壓，見表1。有效呼叫率為91.99%，見表2。僅68.27%的患者轉入ICU，見表3。轉入ICU患者中大多數患者需器官功能支持，涉及機械通氣、血管活性藥物、連續性血液凈化治療、心臟輔助裝置、亞低溫腦保護等，其中機械通氣、連續性血液凈化治療、血管活性藥物使用率均超過80.00%，見表4。轉入ICU的213例患者中治療后病情好轉144例(67.61%)，在ICU死亡51例(23.94%)，放棄治療自動出院18例(8.45%)。

表1 呼叫CROT原因(n=527)

表2 呼叫CROT現場處置情況(n=312)

表3 呼叫CROT患者去向(n=312)

表4 轉入ICU患者器官支持情況(n=213)

2.2啟動重癥RRS前后發生心臟停搏、非計劃轉入ICU情況比較 啟動重癥RRS后非計劃轉入ICU率明顯升高，普通病房住院患者心臟停搏發生率明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示重癥RRS能保障普通病房患者安全。見表5。

表5 啟動重癥RRS前后發生心臟停搏、非計劃轉入ICU情況比較[n(%)]

3 討 論

成立重癥RRS的目的是早期及時識別住院患者的病情變化，以及降低突發急性不良事件發生率和非計劃轉入ICU率[5-7]。然而，本研究發現，啟動重癥RRS后普通病房非計劃轉入ICU率升高，分析原因可能為普通病房收治危重患者比例增加；構建RRS后傳入支識別出更多的危重患者。有許多醫院將RRS作為應對醫療救援失敗的手段，降低患者住院期間心臟停搏發生率[8]，與本研究結果一致。由于病情惡化呼叫CROT或巡查過程中部分預警患者提前轉入ICU進行監護治療，避免導致心臟停搏，因此，普通病房心臟停搏發生率明顯下降。說明重癥RRS能發揮提前預警、干預作用，避免普通病房患者出現心臟停搏。

RRS能保障普通病房危重患者的安全，但運行過程中仍存在一些問題：(1)并非所有的呼叫都是準確的。本研究中91.99%的呼叫有效，存在醫療資源的浪費，與YANG等[9]研究結果一致。可能需進一步在全院進行培訓、考核、模擬演練，使呼叫人員能掌握啟動標準[10]。(2)評估工具及啟動標準尚需進一步探討。當患者突發急性不良事件或出現病情變化時符合呼叫CROT標準，即刻呼叫。這些團隊成員能應對醫院的緊急情況并提供恰當、及時的搶救治療，將患者轉運至更高級別的治療單元或醫療機構或進行指導治療[11]。非重癥科室呼叫CROT多是由于患者出現器官功能障礙、需要高級生命支持、需轉入ICU監護及器官功能支持治療。據文獻報道，約40% 的呼叫患者轉入高級生命支持單元[12]。本研究轉入ICU率為68.27%。回顧性分析臨床資料發現，拒絕轉入ICU者多為年齡大于75歲、合并多種基礎疾病、長期預后難以評估，以及部分家屬或患者明確拒絕積極搶救等。由于呼叫人員多為值班、巡視醫護人員，往往非管床醫師、責任護士，未能充分知情患者的家屬的治療意愿。因此，年齡、基礎疾病是不良事件發生的危險因素，針對此類患者前期預警十分必要，NEWS是目前公認的良好的預警工具；然而，NEWS未包含年齡、并發癥等生理指標。同時，也提示需關注拒絕復蘇的問題[13]。

本研究轉入ICU后患者血管活性藥物、機械通氣及連續性血液凈化治療使用率均超過80.00%，轉入ICU者住院期間病死率為23.94%(51/213)。面對如此高的病死率，進一步分析發現，80.28%(171/213)轉入ICU患者根本原因為重癥感染并發器官功能障礙。全身炎癥反應綜合征診斷標準、快速序貫器官衰竭評估評分均能評估重癥感染危險分層[14]。GERSHKOVICH等[15]已將此作為血液腫瘤患者呼叫RRS 的工具，具有良好的靈敏度和特異度。因此，在應用NEWS基礎上，可考慮引入快速序貫器官衰竭評估評分、急性生理和慢性健康估測評分Ⅱ等臟器功能評分。

綜上所述，普通病房住院患者突發急性不良事件進行搶救是醫療安全的薄弱環節，構建RRS十分必要。然而，分析運行效果對啟動標準、運行模式值得推敲，因此，需更多的臨床數據進一步探索研究。