出院計(jì)劃在早產(chǎn)兒延續(xù)性護(hù)理中的研究現(xiàn)狀*

茍 芬 綜述，黃俊松，楊淑娟，鄭玉婷，張?bào)銔埂?審校

(1.大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科， 云南 大理 671000；3.昆明市兒童醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 650000)

早產(chǎn)兒是指出生胎齡小于37周的新生兒[1]。全球每年大約有1 500多萬名嬰兒早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率超過10%。由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)、器官發(fā)育均不成熟，免疫力低下，出生后易發(fā)生呼吸暫停、感染、喂養(yǎng)不耐受等多種并發(fā)癥，所以，目前早產(chǎn)仍是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因之一[2-4]。有研究表明，為早產(chǎn)兒提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)可有效降低出院早產(chǎn)兒患病率及再入院率，提高早產(chǎn)兒的家長(zhǎng)的育兒能力，改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育行為，促進(jìn)其生長(zhǎng)、發(fā)育[5-6]。出院計(jì)劃是延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)保障，也是促使患者從醫(yī)院順利過渡至家庭或社區(qū)的重要途徑[7]。現(xiàn)將出院計(jì)劃在早產(chǎn)兒延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問題綜述如下，以期促進(jìn)出院計(jì)劃在我國(guó)早產(chǎn)兒延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用與研究。

1 概 述

1.1定義 延續(xù)性護(hù)理的理念起源于1947年的美國(guó)，國(guó)外最早將其用于早產(chǎn)兒出院后的連續(xù)性照護(hù)，國(guó)內(nèi)首先在糖尿病和冠心病患者中開展研究[8]。延續(xù)性護(hù)理通過將醫(yī)院內(nèi)外護(hù)理干預(yù)相連續(xù)，保證了患者醫(yī)療照護(hù)的不間斷，使得其近幾十年來在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛發(fā)展。出院計(jì)劃又稱為出院準(zhǔn)備服務(wù)、出院規(guī)劃等，是延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中一種具有集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合性過程[9]。主要通過醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理專業(yè)人員、患者及照顧者的共同合作，將醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至患者家中，確保患者在出院后也能接受到連續(xù)性醫(yī)療健康照護(hù)[10]。出院計(jì)劃本質(zhì)是將住院護(hù)理服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸，幫助住院患者解決出院后的健康照護(hù)問題。所以，出院計(jì)劃不同于常規(guī)的出院指導(dǎo)，需醫(yī)護(hù)人員在患者入院就開始為患者及家屬持續(xù)提供疾病相關(guān)的健康照護(hù)知識(shí)及出院后可利用的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源，幫助患者安全、順利地從醫(yī)院照護(hù)環(huán)境過渡至家庭照護(hù)環(huán)境。

1.2實(shí)施流程 出院計(jì)劃是一種跨學(xué)科連續(xù)性護(hù)理方法，具有系統(tǒng)、完整的實(shí)施流程。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于出院計(jì)劃的實(shí)施流程沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但基本均包含了識(shí)別評(píng)估、制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)4個(gè)階段[11-12]。

1.2.1識(shí)別評(píng)估 患者入院后通過運(yùn)用延續(xù)性護(hù)理需求調(diào)查表、出院準(zhǔn)備度量表等相關(guān)篩查工具對(duì)患者及照顧者及時(shí)進(jìn)行早期需求識(shí)別與評(píng)估，包括住院期間及出院后的護(hù)理照顧需求，為其制定行之有效的出院計(jì)劃實(shí)施方案奠定基礎(chǔ)。

1.2.2制定計(jì)劃 成立由主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等組成的出院計(jì)劃多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者及照顧者健康需求評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化出院計(jì)劃實(shí)施方案。

1.2.3實(shí)施計(jì)劃 通過動(dòng)機(jī)性訪談、思維導(dǎo)圖式的健康教育、床旁教學(xué)、微信在線指導(dǎo)等多元化的健康教育手段對(duì)患者及照顧者進(jìn)行疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)、技能的指導(dǎo)與培訓(xùn)，幫助患者及照顧者提高自我管理水平和照護(hù)能力。同時(shí)，針對(duì)患者出院后可利用的社區(qū)醫(yī)療資源評(píng)估情況，開展后續(xù)健康照護(hù)計(jì)劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介與指導(dǎo)服務(wù)。

1.2.4效果評(píng)價(jià) 患者住院期間及出院后隨訪過程中采用住院時(shí)間、住院費(fèi)用、再入院率、生命質(zhì)量、自我效能感、護(hù)理滿意度等相關(guān)的客觀和主觀指標(biāo)對(duì)其制定的出院計(jì)劃實(shí)施方案進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，以促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的不斷發(fā)展與完善。

2 早產(chǎn)兒出院計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問題

2.1應(yīng)用現(xiàn)狀 由于早產(chǎn)兒提前脫離了母體，存在各系統(tǒng)、器官發(fā)育不成熟及免疫力低下等問題，出生后大多數(shù)需要住進(jìn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)進(jìn)行持續(xù)治療與監(jiān)護(hù)。國(guó)內(nèi)NICU采取封閉式管理，早產(chǎn)兒住院期間其父母很難直接接觸到患兒，缺乏患兒疾病的發(fā)展、治療、護(hù)理、預(yù)后等相關(guān)信息，導(dǎo)致早產(chǎn)兒的父母極易產(chǎn)生疾病不確定感[13-14]。有研究表明，早產(chǎn)兒的父母的疾病不確定感與延續(xù)性護(hù)理需求呈正相關(guān)，與積極感受及育兒自我效能呈負(fù)相關(guān)，提示為早產(chǎn)兒提供延續(xù)性護(hù)理可降低早產(chǎn)兒的父母的疾病不確定感、提高其積極感受和育兒效能，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒及父母的身心健康[13，15-16]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒的父母對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的需求較高且需求方式多樣化、內(nèi)容涉及范圍廣[17]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要針對(duì)早產(chǎn)兒的父母的不同需求提供個(gè)體化、多樣化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，幫助早產(chǎn)兒的父母提高照顧能力，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)、發(fā)育。

出院計(jì)劃作為一種既能有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出又能保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式，在國(guó)外已得到了廣泛應(yīng)用與發(fā)展[18-19]。國(guó)內(nèi)關(guān)于出院計(jì)劃的研究起步較晚且多參照美國(guó)模式進(jìn)行，最早由臺(tái)灣地區(qū)于20世紀(jì)90年代開始進(jìn)行試點(diǎn)推行，內(nèi)地則是在學(xué)者趙岳[20]于2007年將出院計(jì)劃的概念引入后，相關(guān)的研究才開始逐漸增多。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者也開始逐漸將出院計(jì)劃模式用于早產(chǎn)兒延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中并取得了一定的成果。有學(xué)者通過成立出院計(jì)劃指導(dǎo)小組對(duì)研究組早產(chǎn)兒實(shí)施出院計(jì)劃，有效改善了早產(chǎn)兒的父母抑郁、焦慮癥狀，并促進(jìn)了早產(chǎn)兒出院后的體格發(fā)育[21-22]。黃美霞等[23]通過對(duì)NICU極低出生體重早產(chǎn)兒實(shí)施以家庭為中心的出院計(jì)劃，早產(chǎn)兒的家長(zhǎng)的家庭照護(hù)能力得到提升，早產(chǎn)兒出院后1個(gè)月內(nèi)再入院率降低；同時(shí)，提高了其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。根據(jù)相關(guān)研究文獻(xiàn)總結(jié)得出，出院計(jì)劃有利于早產(chǎn)兒獲得持續(xù)性醫(yī)療護(hù)理，滿足早產(chǎn)兒出院后潛在的健康照護(hù)需求，值得在臨床護(hù)理工作中進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。但王冰花等[24]通過湖北省19所三級(jí)醫(yī)院出院計(jì)劃開展現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院計(jì)劃病房開展率僅為24.22%，且張笑倩等[25]發(fā)現(xiàn)，目前，出院計(jì)劃研究熱點(diǎn)主要集中于老年、腦卒中患者的研究方面，其他方向的出院計(jì)劃研究尚有待于深入探討。因此，國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒出院計(jì)劃研究尚有待于進(jìn)一步深入。

2.2存在問題

2.2.1缺乏全面、有效的評(píng)估工具 國(guó)外和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的出院計(jì)劃開展較為成熟，在準(zhǔn)備、應(yīng)用和評(píng)價(jià)階段開發(fā)出了一系列科學(xué)、實(shí)用的評(píng)估工具[26]，使出院計(jì)劃的實(shí)施更加科學(xué)、有效。但目前國(guó)內(nèi)學(xué)者大多數(shù)采用的是自行研制的早產(chǎn)兒出院計(jì)劃評(píng)估工具，未能對(duì)患兒及照顧者進(jìn)行全面的需求評(píng)估和效果評(píng)價(jià)，并且評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，導(dǎo)致出院計(jì)劃研究結(jié)果存在一定差異性。因此，我國(guó)內(nèi)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)借鑒出院計(jì)劃開展較為成熟的國(guó)家和地區(qū)，針對(duì)特定人群、特定疾病開發(fā)本土化、個(gè)體化早產(chǎn)兒出院計(jì)劃評(píng)估工具，以推動(dòng)出院計(jì)劃的有效實(shí)施。

2.2.2未形成明確統(tǒng)一的實(shí)施方案 國(guó)外早產(chǎn)兒出院計(jì)劃的實(shí)施具有明確的實(shí)施內(nèi)容和統(tǒng)一規(guī)范的實(shí)施流程，包括在醫(yī)院內(nèi)外為患兒的家長(zhǎng)提供情感支持、個(gè)體化健康教育、出院準(zhǔn)備的支持性照護(hù)及家庭訪視[27]。而國(guó)內(nèi)出院計(jì)劃的實(shí)施大多數(shù)基于醫(yī)院工作實(shí)際和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，未能形成統(tǒng)一、具體的實(shí)施方案。為促進(jìn)國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒出院計(jì)劃模式的廣泛開展應(yīng)基于循證護(hù)理的理念制定早產(chǎn)兒出院計(jì)劃實(shí)踐指南，并將出院計(jì)劃作為醫(yī)院護(hù)理常規(guī)項(xiàng)目，從而確保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能有效開展高質(zhì)量的早產(chǎn)兒延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

2.2.3護(hù)士對(duì)出院計(jì)劃認(rèn)知不足 目前，國(guó)內(nèi)外出院計(jì)劃的實(shí)施主要通過以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，護(hù)士在出院計(jì)劃的實(shí)施過程中充當(dāng)著關(guān)鍵決策者的角色。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士對(duì)出院計(jì)劃護(hù)理模式的概念與內(nèi)容、實(shí)施流程、自身職責(zé)等存在相應(yīng)的認(rèn)知不足，一定程度上阻礙了出院計(jì)劃的廣泛開展[28-29]。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要通過繼續(xù)教育、培訓(xùn)、會(huì)議交流等途徑對(duì)新生兒科護(hù)士進(jìn)行出院計(jì)劃相關(guān)知識(shí)教育，使其明確自身在開展出院計(jì)劃時(shí)的工作職責(zé)，認(rèn)真組織和協(xié)調(diào)好出院計(jì)劃的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，使出院計(jì)劃得以有效實(shí)施。

2.2.4醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)溝通不暢 國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理提供者之間的溝通中斷是導(dǎo)致出院計(jì)劃無效實(shí)施的主要原因之一[30]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)通過建立無縫接軌出院準(zhǔn)備服務(wù)跨團(tuán)隊(duì)信息整合系統(tǒng)將患者醫(yī)療信息鏈接至長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)或居家醫(yī)療資源中[31]，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)團(tuán)隊(duì)得到有效溝通，促進(jìn)了患者健康照護(hù)的連續(xù)性。我國(guó)內(nèi)地的出院計(jì)劃多在三級(jí)醫(yī)院開展，但目前三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)動(dòng)較差，導(dǎo)致患者的出院計(jì)劃多集中于住院期間，以致于其出院后的醫(yī)療照護(hù)中斷。因此，結(jié)合我國(guó)實(shí)際應(yīng)認(rèn)真落實(shí)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，并盡快建立一套聯(lián)結(jié)醫(yī)院和社區(qū)的患者信息轉(zhuǎn)介服務(wù)系統(tǒng)，使患者在出院后能及時(shí)獲得社區(qū)醫(yī)療資源服務(wù)，從而保證患者醫(yī)院內(nèi)外醫(yī)療資源的無縫銜接。

3 啟示與展望

國(guó)內(nèi)出院計(jì)劃在早產(chǎn)兒延續(xù)性護(hù)理中的開展應(yīng)多借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際醫(yī)療環(huán)境逐步將早產(chǎn)兒醫(yī)院內(nèi)的出院計(jì)劃與社區(qū)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效銜接。醫(yī)院應(yīng)為住院早產(chǎn)兒制定清晰、準(zhǔn)確的出院總結(jié)并及時(shí)轉(zhuǎn)介給患兒所在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，利用社區(qū)護(hù)士開展新生兒家庭訪視的時(shí)機(jī)對(duì)出院早產(chǎn)兒進(jìn)行后續(xù)的健康照護(hù)；也可由醫(yī)院護(hù)士聯(lián)合社區(qū)護(hù)士共同對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行上門家庭護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院新生兒科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士的合作交流，更好地滿足出院早產(chǎn)兒潛在的健康照護(hù)需求。

早產(chǎn)兒照顧者一旦掌握了在家安全照顧嬰兒的知識(shí)和技能，就可將早產(chǎn)兒出院后的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥降到最低[32]。針對(duì)早產(chǎn)兒出院計(jì)劃的研究應(yīng)以早產(chǎn)兒照顧者的延續(xù)性護(hù)理需求為導(dǎo)向，結(jié)合相關(guān)的健康教育理論，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源制定個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化的出院計(jì)劃實(shí)施方案，幫助早產(chǎn)兒照顧者熟練掌握早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能，不斷提高護(hù)理早產(chǎn)兒的能力與信心，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒及照顧者的身心健康。

總之，出院計(jì)劃作為一種能有效聯(lián)結(jié)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性護(hù)理模式必將在臨床護(hù)理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中不斷得到重視與發(fā)展。