FOCUS-PDCA模式在醫院壓力性損傷管理中的應用

劉 影，林玉筠

(重慶市第五人民醫院，重慶 400062)

壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位或與醫療器械等相關，表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[1]。壓力性損傷不僅降低了患者的生活質量，而且消耗大量的醫療資源，因此，預防壓力性損傷是臨床護理工作的重點，是護理質量的主要評價敏感指標之一[2]。壓力性損傷發生率作為2020年護理質量醫療安全12項指標之一納入了等級醫院評審標準(2020版)[3]，也凸顯了對壓力性損傷管理的重要性。壓力性損傷已成為全球性健康問題，其病情發展迅速、治療周期較長，給國家、社會、醫療機構及家庭均帶來巨大的經濟負擔，壓力性損傷的管理已成為當代醫院管理工作的重要內容[4-8]。

FOCUS[find(發現)、organize(組織)、clarify(澄清)、understand(理解)、select(選擇)]-PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]是一種持續質量改進模型，由PDCA循環發展而來，旨在更仔細地了解和分析程序中的環節，以改進臨床護理質量[9]。目前，在國內外的應用范圍均較廣，在國外，從20世紀開始已將其用于重癥患者的管理[10]、住院患者呼吸機相關性肺炎的管理[11]、家庭護理[12]、中心實驗室的管理[13]等多個方面。本院將FOCUS-PDCA模式用于壓力性損傷管理中取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1-12月本院收治的高風險壓力性損傷患者1 508例作為對照組，選取2020年1-12月本院收治的高風險壓力性損傷患者1 436例作為觀察組。2組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.1.2納入標準 入院時使用Braden評分量表得分小于或等于12分。

1.1.3排除標準 (1)醫院外帶入的壓力性損傷；(2)入院24 h內發生壓力性損傷。

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組應用常規壓力性損傷管理模式。觀察組應用FOCUS-PDCA模式，具體方法如下。

1.2.1.1F(發現) 通過統計分析本院上報國家護理質量數據平臺發現，本院住院患者2期及以上的醫院內壓力性損傷發生率逐年升高，2018年發生率為0.54%，2019年發生率為0.80%，明顯高于全國壓力性損傷發生率[14]。

1.2.1.2O(組織) 組建醫院三級質控壓力性損傷管理小組(多學科協作組)，由護理部主任擔任組長，負責小組活動的設計指導、控制、協調、考核工作等；由國際傷口/造口師、傷口/造口專科護士、外科醫師及重慶市傷口/造口護理專委會委員擔任院級質控專家，負責該項目的培訓、質控、督導工作；由科室壓力性損傷管理聯絡員負責科內壓力性損傷防治措施的落實及相關知識培訓、考核、指導等工作。

1.2.1.3C(澄清) 通過小組頭腦風暴、現場查驗明確壓力性損傷管理過程中存在的問題，同時，對壓力性損傷發生率高的原因進行分析、討論并設定目標值。

1.2.1.4U(理解) 通過檢索相關文獻[15-19]，結合小組討論繪制魚骨圖查找問題的根本原因，利用80/20法則選定要因。確定主要原因為護士重視度不夠、壓力性損傷相關培訓不足、管理流程不完善、質控督導不到位、考核力度不到位等。

1.2.1.5S(選擇) 針對問題的根本原因制定質量持續改進措施和對策，完善管理流程，組織相關培訓、考核，組織專項督導，納入績效考核，護士長例會通報。

1.2.1.6P(計劃) 制定分階段改進計劃表：(1)修訂壓力性損傷管理制度和流程；(2)定期組織壓力性損傷管理人員、各科室聯絡員壓力性損傷管理等相關知識的培訓、考核；(3)組織典型壓力性損傷病例討論分析會；(4)組織壓力性損傷管理專項督查；(5)將住院患者醫院內壓力性損傷發生率納入醫院護理重點管理項目進行績效考核；(6)組織對發生率高的科室進行現場督導；(7)每月護士長例會通報；(8)將壓力性損傷知識納入年度理論考試內容。

1.2.1.7D(實施) (1)召開壓力性損傷管理小組工作會議，修訂壓力性損傷管理制度和流程，在原有流程基礎上增加復查環節，病區住院患者發生醫院內壓力性損傷后聯絡員須通知壓力性損傷管理小組質控組成員到病房進行現場察看、評估、指導。(2)組織在壓力性損傷發生率高的病區召開專項整改分析討論會，幫助病區制定個性化PDCA方案。(3)對壓力性損傷高風險患者每班重點交接。(4)護理部組織壓力性損傷典型護理病例討論，壓力性損傷管理小組專家、外科醫師、各病區聯絡員參與討論，總結經驗教訓，提高護士重視度。(5)派出壓力性損傷管理質控專家及各病區聯絡員30余人參加重慶市傷口/造口專業委員會學習，實現壓力性損傷管理人員全員同質化培訓。(6)每2個月組織各病區聯絡員進行壓力性損傷管理及相關知識新進展培訓、考核，及時通報目前管理中存在的問題及整改措施，將壓力性損傷相關知識納入醫院年度護理考試。(7)建立“壓力性損傷管理群”，為專家和聯絡員搭建實時交流的平臺，必要時進行現場護理會診，疑難問題通過重慶市傷口/造口護理專委會微信群線上討論會診。(8)壓力性損傷管理小組每月對全院臨床各科進行督導，并將檢查情況在壓力性損傷管理微信群和護士長例會上進行通報。(9)將住院患者醫院內壓力性損傷發生率納入護理重點管理項目，各病區設定目標值，護士長為壓力性損傷管理第一責任人，每月對不達標病區扣績效分。若病區年度壓力性損傷發生率達標，一次性返回扣發績效，不達標則不予返回。

1.2.1.8C(檢查) 壓力性損傷管理小組通過查驗發現，各病區壓力性損傷評估率為100%，護士評分準確率提高，對相關專業知識的掌握更好。按壓力性損傷護理流程執行相關措施，防治措施落實到位，鼓勵患者及家屬參與壓力性損傷的管理，遵醫行為好，健康教育效果明顯，患者及家屬表示滿意，降低了醫院內壓力性損傷發生率。壓力性損傷管理微信群溝通活躍，實現了線上+線下結合會診，專科護士的價值得到體現。

1.2.1.9A(執行) 對壓力性損傷質控流程、壓力性損傷護理流程進行標準化，為進一步鞏固改進效果，繼續將住院患者醫院內壓力性損傷發生率納入醫院護理重點管理項目進行監管、考核。將FOCUS-PDCA模式推廣應用于其他的醫院質量管理項目。

1.2.2觀察指標 (1)比較2組患者干預后醫院內壓力性損傷發生率和痊愈率；(2)調查2組患者干預后壓力性損傷防治措施落實缺陷率、記錄缺陷率、標識缺陷率等；(3)比較干預前后護士對壓力性損傷相關知識知曉率。

2 結 果

2.1干預前后護士對壓力性損傷相關知識知曉率比較 干預后護士對壓力性損傷相關知識知曉率[94.20%(260/276)]明顯高于干預前[85.23%(225/264)]，差異有統計學意義(χ2=11.883，P=0.001)。

2.22組患者干預后壓力性損傷防治措施落實缺陷率、記錄缺陷率、標識缺陷率比較 觀察組患者干預后壓力性損傷防治措施落實缺陷率、記錄缺陷率、標識缺陷率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預后壓力性損傷防治措施落實缺陷率、記錄缺陷率、標識缺陷率比較[n(%)]

2.32組患者干預后壓力性損傷發生率、痊愈率比較 觀察組患者干預后壓力性損傷發生率較明顯低于對照組，壓力性損傷痊愈率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預后壓力性損傷發生率、痊愈率比較[n(%)]

3 討 論

3.1應用FOCUS-PDCA模式可降低醫院內壓力性損傷發生率、提高痊愈率 FOCUS-PDCA作為一種持續質量改進模式目前廣泛用于護理管理工作中。與PDCA不同的是，FOCUS-PDCA程序作為PDCA循環的進一步細化和延伸，FOCUS-PDCA的FOCUS部分旨在發現潛在的護理問題，在FOCUS階段選出了具有針對性的關鍵問題，能更有效地進行持續質量改進，PDCA部分強調護理管理的持續改進，從發現問題到解決問題，形成一個周期性發現問題和解決問題的方法，是以問題為導向的從經驗管理走向科學管理的實踐。本研究應用FOCUS-PDCA模式對本院壓力性損傷管理中存在的問題進行了分析，制定了具體可行的計劃分解落實，最后進行檢查、總結、反饋，壓力性損傷發生率由實施前的15.12%降至4.94%，壓力性損傷痊愈率由19.30%升至47.89%。

3.2多學科協作組合作可提高壓力性損傷護理質量 壓力性損傷的發生源于多種因素的共同作用，本研究在多學科協作組合作基礎上應用FOCUS-PDCA模式進行管理，由醫師、專科護士組成跨專業、跨學科的管理小組團隊共同解決疑難問題，進一步調動了專科護士的積極性，發揮了專科護士的專長，使專科護理的價值得到體現，提高了壓力性損傷護理管理的效率和質量。

3.3三級護理質控管理可提升護士專科護理和管理能力 實施壓力性損傷三級護理質控管理落實了各層級質控護士的工作職責，提高了護士的責任心和重視度；每月進行專項檢查加強了院科兩級的管理督導力度；同時，調動了病區護士主動進行壓力性損傷管理的意識，提高了護士對壓力性損傷相關知識的知曉率。在管理督導過程將標準化和規范化的預防和治療壓瘡的知識及技能逐層傳授給護士，讓護士在培訓中實踐，在實踐中反思，提高了全員壓力性損傷管理的知識和技能。將管理成效目標值達標情況與績效相掛鉤，提高了護士的風險意識。

綜上所述，FOCUS-PDCA是一種科學、標準、規范的持續質量改進程序。本研究將FOCUS-PDCA用于醫院壓力性損傷管理有效降低了醫院內壓力性損傷發生率，提升了臨床護士對壓力性損傷預防的預警能力和防治能力，使壓力性損傷的管理更加規范化、標準化、科學化，提升了護理管理水平，進一步保障了患者安全，也間接減少了壓力性損傷帶來的醫療糾紛，值得臨床推廣應用。