快速康復流程在電視胸腔鏡肺大皰切除術圍手術期的護理效果*

馮苑苓，梁翠瓊

(佛山市第一人民醫院胸外科，廣東 佛山 528000)

肺大皰是由于肺泡腔內壓增高導致肺泡壁破裂，于肺組織中形成氣囊腔。胸腔鏡肺大皰切除術憑借手術視野好、直視下操作、切口短、創傷小、恢復快等優勢成為治療肺大皰的主流手術方式[1-2]。快速康復流程是新型的外科模式，通過優化臨床路徑減少手術應激反應，降低術后并發癥發生率，縮短術后恢復時間[3]?？焖倏祻土鞒淌亲裱焖倏祻屯饪?ERAS)理念開展的，通過圍手術期各項護理工作深入挖掘，構建圍手術期護理流程，讓圍手術期護理工作緊密銜接，并有條不紊地執行。據文獻報道，快速康復流程在脊柱外科手術、髖關節置換術、肺癌開胸術中均取得不錯的效果[4-6]。為加快電視胸腔鏡肺大皰切除術患者恢復進程，本院胸外科對圍手術期護理管理進行了優化，取得了一些成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年1月至2019年3月本院胸外科收治的擬行肺大皰切除術患者38例作為對照組，選取2019年4月至2020年11月該院胸外科收治的擬行肺大皰切除術患者43例作為研究組。對照組患者中男33例，女5例；年齡15～27歲，平均(21.35±3.08)歲。研究組患者中男35例，女8例；年齡15～35歲，平均(20.89±3.26)歲。2組患者性別、年齡、體重指數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)經胸部CT檢查確診為肺大皰；(2)可耐受手術；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級[7]小于Ⅲ級。

1.1.3排除標準 (1)伴心、肝、腎、胃腸道臟器官病變；(2)合并腫瘤、肺結核、重度慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、胸腔積液、肺部感染、惡性高血液等疾?。?3)支氣管擴張試驗陽性；(4)拒絕手術治療。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組實施常規護理，包括入院宣教，以及輔助影像學、CT、血常規、凝血功能檢查等；術前禁食12 h，禁飲6 h；術中行常規補液控制，采用常規胸腔引流管留置；術后若引流量低于100 mL復查胸片提示肺已復張，且無漏氣則拔出胸腔引流管；術后12～24 h經自控鎮痛泵泵注止痛藥，術后24 h進食及坐起。研究組采用快速康復流程護理，具體內容如下。

1.2.1.1術前護理 (1)健康教育：告知患者圍手術期注意事項、圍手術期相關醫療知識、護理措施及如何配合等。(2)呼吸功能鍛煉：包含腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽咳痰等，術前呼吸功能鍛煉頻率為每次10 min，每天3次。(3)心理護理：評估患者心理狀況，若存在擔憂、緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒積極與患者溝通，了解負面情緒相關誘因，做好解釋說明或指導患者的家屬關心、開導患者，緩解患者的負面情緒。(4)禁食、禁飲：術前6 h禁食，禁飲2 h；術前半小時給予經驗性抗生素——頭孢唑林鈉(深圳華潤九新藥業有限公司，國藥準字H20060600，規格0.5 g)1.0 g、0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注。

1.2.1.2術中護理 (1)手術室環境，保持手術室內溫度20～24 ℃，濕度50%～60%。(2)生命體征監測，采用日本光電公司生產的BMS-2300C監護儀監測患者心率、血壓、脈搏、呼吸、血流動力學等，設定報警閾值，若超出或低于閾值則立即報警，提升手術安全性。(3)術中限制性輸液，根據術中失血量(包括術中出血量、傷口滲出量、采血丟失量等)、體重控制輸液量，輸液速度控制在10 mL/kg，輸液量小于1 000 mL，維持出入量平衡。(4)術中綜合保溫，術中于患者鼻咽腔放置溫度探頭，實時監控患者術中核心體溫變化。采用保暖床墊維持核心溫度，頭頸及四肢采用暖風機吹暖氣包裹；巡回護士每15～20分鐘沿小腿向大腿方向按壓肌肉，提升局部血流，促進四肢復溫，按壓完畢后重新采用保暖墊覆蓋保溫。(5)術中經負壓吸引及干紗布將胸腔積液擦干后鼓肺，并留置硅膠雙腔引流管。

1.2.1.3術后護理 (1)術后當日護理：①體位護理，術后麻醉未消退前保持呼吸道通暢，取去枕平臥位，頭部偏向一側，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣道；待麻醉消退后協助患者取半臥位。②鎮痛護理，術后采用自控鎮痛泵持續鎮痛4～6 h。6 h后輕微疼痛指導患者積極克服；疼痛視覺模擬評分(VAS)>5分者給予肌內注射曲馬多(福安藥業集團湖北人民制藥有限公司，國藥準字H20060215，規格0.1 g)鎮痛處理。③抗生素預防感染，遵醫囑給予經驗性抗生素——頭孢唑林鈉(深圳華潤九新藥業有限公司，國藥準字H20060600，規格0.5 g)1.0 g、0.9%生理鹽100 mL靜脈滴注，每天2次。④呼吸功能訓練，待麻醉消退后指導患者進行有效呼吸功能訓練，正確咳嗽、咳痰。⑤翻身，麻醉消退后白天每2小時翻身1次，夜間每4小時翻身1次。⑥床上活動，術后6 h指導患者于床上進行肢體活動，如踝泵運動、髖關節運動、股四頭肌拉伸運動、肘關節運動等。⑦進食，術后6 h即指導患者進食半流質飲食，逐漸過渡至普食；⑧管道護理，術后加強胸腔引流管顏色、性質及量的觀察及記錄，定時巡視，確保引流通暢。⑨下床活動，術后9～12 h即進行早期下床活動。下床活動方法：指導患者床邊坐起，無不適感后佩戴指部血氧飽和度監測儀，指導使用本科專利“移動輸液架”協助患者床邊站立，無不適后逐步過渡至獨立站立，首次下床活動耐受性好的患者可在病房內適當行走。(2)術后次日護理：①加強呼吸功能鍛煉，指導患者正確咳嗽、咳痰。②導管維護，加強胸腔引流管引流液的觀察、巡視及維護。③病區走廊步行，本科病房走廊長度約50 m，10圈的距離為500 m，健康者行走時間約10 min，指導患者增加下床活動量，術后次日完成10～15圈的步行量。(3)術后第2天護理：①加強呼吸功能鍛煉，指導患者正確咳嗽、咳痰。②增加病區走廊步行時間，根據患者耐受性情況增加病區走廊步行圈數至20～30圈。③胸腔引流管拔出，復查胸片肺已復張，且無漏氣，引流液小于100 mL，不符合該指征者繼續帶管。(4)術后第3天及以上護理：①加強呼吸功能鍛煉，指導患者正確咳嗽、咳痰。②增加病區走廊活動時間，根據患者耐受性情況每天增加病區走廊步行圈數至10～20圈。③符合拔管指征者拔出胸腔引流管。④預約出院，患者傷口無滲血、滲液，傷口愈合良好，無明顯胸痛或胸痛較輕，精神狀態好，拔出胸腔引流管即可預約出院，符合出院指征且準予出院者做好出院指導、復查指引等。

1.2.2評價指標 (1)比較2組患者靜脈鎮痛時間、首次下床活動時間、肛門排氣時間、引流管拔出時間、術后住院時間等術后指標。(2)比較2組患者術后第1～3天VAS。(3)比較2組患者術后并發癥發生率，包括腹脹、肺部感染、肺不張、切口愈合不良等。

2 結 果

2.12組患者術后指標比較 研究組患者靜脈鎮痛時間、首次下床活動時間、肛門排氣時間、胸腔引流管拔出時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后指標比較

2.22組患者術后第1～3天VAS比較 研究組患者術后第1～3天VAS均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后第1～3天VAS比較分)

2.32組患者術后并發癥發生情況比較 研究組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

ERAS理念發展趨勢為減輕手術創傷應激、促進術后康復、追求“零痛苦無風險”，充分體現了“以患者為中心、為患者謀福利”的醫學觀念，順應了外科的發展方向及潮流[5-6]。快速康復流程來源于ERAS理念，側重于將有利于患者術后康復的相關護理措施進行歸納性總結或依據循證醫學證據、相關指南對證據等級推薦而制定適宜某類手術的圍手術期護理措施?？焖倏祻土鞒坛浞肿裱丝焖倏祻屠砟?，優化了圍手術期相關護理措施，以減輕患者手術應激反應，結合了患者意愿，實現了加速術后康復的目的[8-9]。

本研究結果顯示，研究組患者術后靜脈鎮痛時間、首次下床活動時間、肛門排氣時間、胸腔引流管拔出時間、住院時間均明顯短于對照組。提示快速康復流程加速了患者康復進程。分析原因：(1)術前及術后禁食時間較短，避免了長時間禁食引起的能量供給不足，手術應激反應引起的高代謝狀態，促進了胃腸道蠕動，縮短了術后肛門排氣時間。(2)術后加強鍛煉計劃，積極鼓勵患者早期下床活動，在縮短首次下床活動時間的同時促進了身體功能的恢復，縮短了術后住院時間。(3)術中將胸腔積液負壓快速吸出及擦干，并留置材質柔軟的硅膠引流管，有助于減少引流管對傷口的刺激，提升舒適程度，進而縮短了胸腔引流管拔出時間。

由表2可見，研究組患者術后第1～3天VAS均明顯低于對照組同期，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示快速康復流程有助于降低肺大皰切除術后疼痛狀況。疼痛是術后常見癥狀，過度的疼痛降低了患者早期活動、離床活動的意愿，增加了躁動、非計劃性拔管的風險[10-11]，不利于患者術后管理及恢復；但過長時間的應用止痛藥又將增加患者對止痛藥的依賴性，引起藥物蓄積，增加了發生止痛藥物相關不良反應的風險[12]。因此，術后應將患者的疼痛水平控制在適宜范圍，除藥物鎮痛外，非藥物鎮痛也有很大的應用空間。術前舒緩患者負面心理情緒，樹立手術信心，提升對疼痛耐受閾值。術中對積液實施負壓吸引可迅速清理胸腔積液量，既為術后早期拔出引流管創造了時機，又減少了過多的胸腔積液量對機體刺激造成的疼痛；術中留置硅膠雙腔引流管可減少對傷口刺激，拔管時僅需紗布加壓包扎，對患者的刺激小、疼痛輕。術后早期拔出引流管、胸腔引流管，減少管道對機體的生理刺激及可能的炎性反應，阻斷疼痛反應機制，有助于緩解疼痛；術后早期恢復進食，加速胃腸蠕動，恢復身體功能，有助于疼痛控制；術后早期下床活動，并在患者可耐受情況下逐漸增加活動量，加速全身血液循環，有助于炎性細胞因子吸收及阻斷疼痛相關遞質及激素分泌，發揮類阿片效應，緩解疼痛；且早期活動有助于提升患者應對疼痛的信心或轉移對疼痛的注意，間接緩解疼痛。

腹脹、肺部感染、肺不張、切口愈合不良、寒戰是胸腔鏡肺大皰切除術后常見并發癥，多與手術創傷、術中失血、麻醉藥物殘留、水電解質失衡、營養不良有關。本研究結果顯示，研究組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示快速康復流程可有效降低術后并發癥發生率。分析原因：(1)術前及術后禁食時間較短，避免了長時間禁食引起的能量供給不足，手術應激反應引起的高代謝狀態，促進了胃腸道蠕動，降低了術后惡心、嘔吐、消化不良發生率[13]。(2)術中綜合保溫減少熱量丟失，減少了術中耗氧量，降低了術后疼痛及寒戰[10]發生率。(3)圍手術期的咳嗽、排痰訓練有助于清理手術、麻醉藥物及創傷引起的分泌物堆積，預防術后肺不張、肺部感染、胸腔粘連的風險。(4)術后早期下床活動有助于促進血液循環，減輕腹部脹氣，增進食欲，改善營養狀況及炎癥消退，有助于促進切口愈合[14]。

總之，快速康復流程有效加速了胸腔鏡肺大皰切除術后患者恢復進程，改善了術后疼痛程度，降低了術后并發癥發生率，值得臨床推廣應用。