超聲半定量在評估膝骨性關節炎中的價值

郭鳳娟，卞福寶，梁國勝，趙 曉，游麗娜，徐更田

(濮陽市油田總醫院超聲科，河南 濮陽 457001)

膝關節是由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成的滑車關節，承受人體的大部分重量，易發生膝骨性關節炎，其常發于老年人，發病率較高，發病機制較為復雜，是主要表現為關節軟骨和關節邊緣骨贅增生、滑膜增生的慢性非炎癥性退行性疾病[1]，臨床表現主要為膝關節疼痛、局部壓痛、關節不穩、活動受限等，最終可造成運動功能障礙，嚴重影響患者的工作和生活。因此，早期診斷膝骨性關節炎十分重要，以往X線為首選檢查方法，其能觀察到骨質結構、關節間隙的變化，但對關節軟骨診斷能力不夠；磁共振成像可提供軟骨、韌帶等膝關節結構的病變特征，多方位、多序列成像技術對診斷膝關節病變具有較高的準確度、靈敏度。近年來，高頻超聲不斷用于膝骨性關節炎的診斷，可觀察關節軟骨病變、滑膜炎、腱鞘炎和滑囊炎等早期軟組織炎性病變。本研究探討了超聲半定量方法在診斷膝骨性關節炎的價值及與患者臨床表現的相關性，以期早期發現病變，為臨床診治提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月本院收治的膝骨性關節炎患者60例，其中男20例，女40例；年齡50～83歲，平均(66.0±10.0)歲。

1.1.2納入標準 根據美國風濕病學院(ACR)制定的膝骨性關節炎診斷標準制定納入標準，即有膝痛及該膝X線診斷骨性關節炎伴下述任何一條：(1)年齡大于50歲；(2)受累膝關節僵硬小于30 min；(3)有骨摩擦音。

1.1.3排除標準 (1)創傷性膝關節炎、類風濕性關節炎、代謝性骨病、骨關節結核等膝關節其他重大病變；(2)孕期、哺乳期、感染等；(3)有膝關節手術史、惡性腫瘤疾病史等。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 采用飛利浦彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取坐位屈膝，暴露膝關節，按照膝關節超聲檢查指南逐步檢查股四頭肌肌腱、髕上囊、髕腱、軟骨、滑膜、內側半月板、韌帶、腘窩等，掃查時確保探頭入射聲波與關節軟骨表面保持垂直，避免各向異性偽像，清晰顯示關節軟骨，記錄軟骨厚度及破壞程度、關節腔積液情況，內側半月板外突程度、滑膜厚度、韌帶是否受壓等，保存圖像[2]。

1.2.2超聲評分標準

1.2.2.1軟骨損傷程度評分 依據 Kazam 超聲評級標準[3]將軟骨損傷嚴重程度分為 0～Ⅳ級：(1)0級為正常(0分)；(2)Ⅰ級為軟骨厚度正常，表面粗糙(1分)；(3)Ⅱ 級為軟骨輕度變薄，病變區回聲增高但未及全程(2分)；(4)Ⅲ級為軟骨明顯變薄、不規則，局部全層缺損(3分)；(5)Ⅳ級為軟骨局部消失，軟骨下骨破壞(4分)。

1.2.2.2滑膜厚度評分 (1)0分：滑膜無明顯增厚；(2)1分：滑膜輕度增厚(0～2 mm)；(3)2分：滑膜中度增厚(2～4 mm)；(4)3分：滑膜重度增厚(≥4 mm)。

1.2.2.3滑膜血流信號分級 (1)0級：未見血流信號；(2)Ⅰ級：可見1～2個點狀血流信號；(3)Ⅱ級：可見3～4處線狀或點狀血流信號，分布面積不超過滑膜面積的一半；(4)Ⅲ級：網狀或樹枝狀血流信號，分布面積超過滑膜面積的一半。

1.2.2.4半月板外突程度 參考Madan-Sharma標準[4]：(1)0分：半月板未損傷；(2)1分(輕度)：突出部分小于半月板寬度的1/3；(3)2分(中度)：突出部分占半月板寬度的1/3～2/3；(4)3分(重度)：突出部分大于半月板寬度的2/3。

1.2.2.5其他評分標準 (1)關節腔積液：1分為有，0分為無；(2)骨贅：1分為有，0分為無；(3)腘窩囊腫：1分為有，0分為無。

1.2.2.6總分 以上7項之和為總分，總分為0～16分，得分越高表示膝關節病變越嚴重。

1.2.3X線評價標準 采用Kellgren-Lawrence(KL)分級評估膝骨性關節炎嚴重程度[5]：(1)0級為正常關節，關節間隙無狹窄，無骨質增生；(2)Ⅰ級為關節間隙可疑變窄，有可能出現骨贅；(3)Ⅱ級為可出現小的骨贅及可能的關節間隙變窄；(4)Ⅲ級為骨質硬化伴中等量骨贅形成，關節間隙變窄；(5)Ⅳ級為大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重的硬化及明顯的畸形，關節可出現半脫位或者脫位。

1.2.4疼痛程度評價 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]評價疼痛程度：(1)0分為無疼痛；(2)1～3分為輕度疼痛；(3)4～6分為中度疼痛；(4)7～10分為重度疼痛。評分越高表示疼痛越嚴重。

2 結 果

2.1超聲檢查特征 60例患者中軟骨損傷Ⅰ級11例，Ⅱ級37例，Ⅲ級10例，0級2例；滑膜厚度0分18例，1分18例，2分23例，3分1例；滑膜血流0級30例，Ⅰ級9例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例；半月板外突0分53例，1分4例，2分3例；關節腔積液1分51例，0分9例；骨贅1分10例，0分50例；腘窩囊腫1分7例，0分53例。

2.2超聲指標與KL分級的相關性 軟骨損傷、滑膜厚度與KL分級中等相關(r=0.459、0.481，P<0.05)，其他超聲指標與KL分級無關。見表1。同一患者左膝關節超聲、X線檢查圖像見圖1。

表1 超聲指標與KL分級的相關性(n)

2.3超聲指標與VA的相關性 軟骨損傷、滑膜厚度與VAS中等相關(r=0.629、0.429，P<0.05)，其他超聲指標與VAS無關。見表2。

A.軟骨損傷Ⅱ級；B.髕上囊積液；C.滑膜增生3級，滑膜血流Ⅱ級；D.左膝關節X線KL分級Ⅰ級。

表2 超聲指標與VAS的相關性(n)

2.4超聲總評分與KL分級、VAS的相關性 超聲總評分與KL分級、VAS均相關(r=0.322、0.432，P<0.05)。見表3、4。

表3 超聲總評分與KL分級的相關性(n)

表4 超聲總分與VAS的相關性(n)

3 討 論

早期膝骨性關節炎患者無明顯的臨床癥狀，易被延誤就診及診斷，各種檢查技術對膝骨性關節炎的診斷均有所幫助，常規X線檢查可最直觀地觀察膝骨性病變，如骨質增生硬化、關節是否畸形、關節腔有無狹窄等，但隨著臨床對早期骨性關節炎的各種觀察指標的精準分析及預后治療的需求，磁共振成像在診斷骨關節病變的同時給予了周圍軟組織、韌帶、半月板相關病變的有效補充，但這種檢查方法費時，給患者帶來較大的經濟負擔。高頻超聲在骨關節的應用使診斷骨性關節炎有了較好的檢查方法，為臨床提供了各方面有價值的指標，采用超聲評分評估骨性關節炎較早被用于類風濕關節炎患者，既往研究表明，超聲評分可為臨床獲得很好的病情信息，取得了較好的臨床效果[7-8]。該評分主要包括關節滑膜厚度、滑膜血流信號、關節積液等指標，而這些指標在膝骨性關節炎中的應用價值已備受關注。本研究探討了這些超聲半定量指標與患者癥狀及X線評分的相關性，以期評估超聲在診斷膝骨性關節炎中的價值。

軟骨損傷是膝骨性關節炎中最早的病理改變，如退行性軟骨的磨損和纖維樣改變，滑膜組織的增生，導致關節出現腫脹、疼痛，隨著病情的發展進而發生軟骨內骨化，形成骨贅[9]。正常情況下軟骨表現為沿骨皮質走行的均勻無回聲，發生病變時可發生厚度及回聲的改變。相關研究表明，Ⅱ～ Ⅳ期軟骨病變均可被超聲檢查所顯示，在診斷膝骨性關節炎中具有較好的臨床價值，軟骨的退變或消失與疼痛密切相關[10]，與關節鏡的檢查結果具有較高的吻合度。本研究60例膝骨性關節炎患者中發生軟骨不同程度損傷58例，在膝骨性關節炎診斷及臨床表現中均具有較好的相關性，但軟骨損傷的分級與膝骨性關節炎的相關系數不夠高，可能為本研究數據較少、患者病變程度缺乏較好的離散性有關。

膝關節滑膜覆蓋較多，除關節軟骨及半月板外廣泛存在于肢體淺表部位，容易受到損傷和感染，滑膜含有豐富的血管，受到損傷后可表現為充血、水腫，并產生大量滲出液及黏液素，嚴重者關節積液呈血性。反復嚴重損傷，滑膜組織老化，再生及修復能力明顯降低，超聲檢查通過對滑膜厚度的測量、血流的顯示及關節腔的積液可提示關節炎的炎癥程度[11-12]。本研究60例膝骨性關節炎患者中滑膜增厚42例，滑膜處有血流30例，關節腔積液51例，與病理反應相吻合；雖然本研究結果顯示，關節腔積液與膝骨性關節炎的診斷無較好的相關性，但超聲檢查能明確提示關節腔積液的位置和范圍，以達到量的評估，對是否給予積液介入治療及療效的評估提供了較好的依據。

綜上所述，超聲檢查可早期發現骨性關節炎病變，具有較好的診斷價值，尤其是軟骨損傷、滑膜增生診斷骨性關節炎及與KL分級、VAS的相關性較好。