缺血性腦卒中伴房顫患者抗凝現狀研究*

孔令恩，蔡春生，鄒錦秀

(惠州市第一人民醫院神經內科，廣東 惠州 516003)

腦卒中是指各種原因所致腦血管阻塞或破裂出血導致腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性及出血性腦卒中兩類，其中以缺血性卒中最常見，發病比例高達69.6%～70.8%[1]。心房顫動(房顫)作為最常見的心律失常類型，是導致缺血性腦卒中的常見原因。房顫導致的缺血性腦卒中占全部腦卒中比例的20%，在非瓣膜性房顫患者中缺血性腦卒中的年發生率高達5%[2]。既往多項流行病學調查結果顯示，房顫是缺血性腦卒中的獨立危險因素，房顫患者發生缺血性腦卒中的危險為非房顫者的5倍[3-4]。房顫伴缺血性腦卒中具有發病年齡大、梗死面積大、出血轉化率高、合并疾病多、治療費用高、致殘率和致死率高等特點，因此，及時發現及治療對提高該類患者的預后大有幫助。由于我國經濟尚不發達，國內民眾的衛生條件及健康意識遠落后于發達國家。不發達地區的很多民眾甚至從未進行過系統的健康體檢，大部分是由于出現了缺血性腦卒中住院才發現房顫等疾病。口服抗凝藥物治療作為房顫伴缺血性腦卒中的二級預防的首選，可顯著改善腦卒中患者預后及預防復發。然而，由于對抗凝藥物并發癥的擔憂及其他因素的影響，我國此類人群的抗凝形勢不容樂觀。國內一項多中心研究發現，房顫伴缺血性腦卒中患者出院后3個月的抗凝治療率僅為13%，1年后下降至10%[5]。而另一項國際多中心前瞻性觀察研究發現，此類人群的抗凝治療率達到65%[6]。本研究通過調查缺血性腦卒中伴房顫患者抗凝治療現狀，探討了影響抗凝治療的相關因素，從而提出改進方案，以提高患者抗凝治療率，促進國民健康。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2018年3月至2020年3月本院神經內科收治的確診為缺血性腦卒中伴房顫患者157例作為研究對象。本研究通過本院倫理委員會審核。

1.1.2缺血性腦卒中與房顫診斷標準 (1)腦梗死診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[1]標準：①急性起病；②局灶性神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數為全面神經功能缺損；③影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。(2)房顫診斷標準參考既往病史和24 h動態心電圖或常規十二導聯心電圖檢查結果。

1.1.3排除標準 既往有腦動脈瘤、腦出血、凝血異常、嚴重肝腎功能不全、活動性出血等存在抗凝治療禁忌證等。

1.2方法

1.2.1抗凝現狀調查 采用電話隨訪方式詢問患者和(或)家屬復診治療的醫院級別、目前使用的抗栓藥物(如阿司匹林、達比加群、氯吡格雷、利伐沙班、華法林)相關情況；對未使用抗凝藥(達比加群、華法林、利伐沙班)的患者詢問未使用(出院時未抗凝)或未繼續抗凝(出院時抗凝)治療的原因，如抗凝藥物價格昂貴、醫師未告知需要抗凝治療、患者覺得抗凝藥物使用麻煩、患者擔心抗凝后發生出血不良反應等。

1.2.2隨訪 對157例患者均進行了電話隨訪，隨訪期間11例患者死亡，8例患者失訪[包括聯系方式變更、患者和(或)家屬拒絕配合隨訪]，實際完成有效電話隨訪138例，有效隨訪率為87.9%。

1.3統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗、Kruskal-Wallis檢驗等。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1住院和隨訪期間抗凝治療率比較 138例患者住院期間抗凝治療93例(67.4%)，拒絕抗凝藥物治療45例(32.6%)，全部使用阿司匹林或氯吡格雷代替。138例患者出院時間1～3年，中位出院時間1.8年；41例患者繼續接受抗凝治療，97例患者未接受抗凝治療，全部使用阿司匹林或氯吡格雷代替。新增的52例未接受抗凝治療患者均使用阿司匹林或氯吡格雷代替，其中在一級醫院隨訪25例，在二級醫院隨訪22例，在三級醫院隨訪5例。隨訪期間抗凝治療率為29.7%(41/138)。隨訪期間抗凝治療率明顯低于住院期間，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

2.2在不同級別醫院隨訪期間抗凝治療率比較 138例患者中在一級醫院隨訪52例，使用抗凝藥物9例(17.3%)，在二級醫院隨訪50例，使用抗凝藥物13例(26.0%)；在三級醫院隨訪36例，使用抗凝藥物19例(52.8%)，不同級別醫院隨訪期間抗凝治療率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

2.3住院期間拒絕抗凝治療影響因素 住院期間未接受抗凝治療的45例患者中影響抗凝治療的因素包括醫師有告知但患者擔心抗凝后發生出血不良反應 25例(55.6%)，醫師有告知但患者/家屬覺得抗凝藥物(華法林)使用麻煩 13例(28.9%)，新型抗凝藥物價格昂貴6例(13.3%)，醫師在住院期間未告知需要抗凝治療1例(2.2%)。見表1。

表1 住院期間拒絕抗凝治療影響因素(n=45)

2.4隨訪期間拒絕抗凝治療影響因素 隨訪期間增加了52例在住院期間接受抗凝治療但出院隨訪拒絕抗凝治療的患者。未接受抗凝治療的 52例患者中影響抗凝治療的因素包括醫師在隨訪期間未告知需要繼續抗凝治療20例(38.5%)，患者/家屬擔心抗凝治療后發生出血不良反應18例(34.6%)，患者/家屬覺得抗凝藥物(華法林)使用麻煩 9例(17.3%)，新型抗凝藥物價格昂貴3例(5.8%)，隨訪期間發生出血事件2例(3.8%)。見表2。

表2 隨訪期間拒絕抗凝治療影響因素(n=52)

3 討 論

房顫最重要的并發癥是發生心源性腦栓塞。抗凝治療是缺血性腦卒中伴房顫患者二級預防的主要手段。多項研究表明，房顫患者口服華法林抗凝可有效預防缺血性腦卒中，使缺血性腦卒中發生風險降低60%以上[7-8]。為此，《中國房顫患者卒中防治指導規范(2017)》[2]和《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南(2014)》[9]均一致推薦對非瓣膜性房顫患者采用房顫抗栓評分系統(CHA2DS2-VASc)評估是否需抗凝治療，對伴房顫的缺血性腦卒中患者給予適當劑量華法林預防腦卒中復發，采用國際標準化比值監測華法林治療的有效性及安全性，對無法使用華法林抗凝的患者可考慮使用新型口服抗凝藥替代。因此，本研究通過對缺血性腦卒中伴房顫患者抗凝治療現狀的研究，探討了影響抗凝治療的相關因素，從而提出改進方案，以提高患者抗凝治療率，結果顯示，對住院期間有明確抗凝適應證但未抗凝的患者來說，“醫師在住院期間未告知需要抗凝治療” 僅占2.2%，提示本院神經內科醫師普遍較好地掌握了缺血性腦卒中伴房顫的抗凝知識。“患者/家屬擔心抗凝后發生出血不良反應”“覺得抗凝藥物(華法林)使用麻煩”是影響住院患者抗凝治療依從性的最重要的2個因素，分別占 55.6%、28.9%。對患者擔心抗凝治療后發生出血不良反應而拒絕抗凝治療的情況神經內科醫師可充分利用現有指南[10-11]的指引，借助CHA2DS2-VASc評估栓塞風險的同時利用房顫出血評分系統(HAS-BLED)對潛在出血風險進行預測；出血風險高的患者往往發生栓塞事件的風險也同時增高，對HAS-BLED評分高者應積極糾正可干預的危險因素，如高血壓、肝腎功能異常等，而不應將其視為抗凝治療的禁忌證。對“患者/家屬覺得抗凝藥物使用麻煩”的情況，新型口服抗凝藥物具有可預測的藥代動力學、較少的藥物相互作用、較少受飲食的干擾、顱內出血風險小等明顯的優勢，隨著研究的深入，將來有可能進一步取代傳統口服抗凝藥物，故可在患者經濟條件許可的情況下考慮使用新型口服抗凝藥物。然而，本研究在出院后隨訪中發現新增52例住院時接受抗凝治療但隨訪期間拒絕抗凝治療的患者，在調查其拒絕抗凝治療的原因中發現，“醫師在隨訪期間未告知需要繼續抗凝治療”所占比例最高，達38.5%，而在住院期間拒絕抗凝的原因中該比例僅為2.2%。進一步分析發現，患者在一級醫院隨訪期間抗凝治療率最低(17.3%)，在二級醫院隨訪期間抗凝治療率為26.0%，在三級醫院隨訪期間抗凝治療率則為52.8%。提示在不同等級醫院隨訪期間抗凝治療率明顯不同，同時也說明不同等級醫院的醫師對抗凝治療的重視度相差明顯，醫院級別越高醫師專業水平越高，對抗凝治療的重視程度越高，故抗凝治療率越高。

本研究結果顯示，患者住院期間抗凝治療率為67.4%，與國外報道的抗凝治療率達65.0%[6]基本一致，與國內報道的出院后3個月抗凝治療率僅為13.0%，1年后下降至10.0%的研究結果[5]比較，有了明顯的改善，提示在我國近年來越來越重視抗凝治療的問題，尤其是三級醫院，醫師重視抗凝治療，故抗凝治療率較高。

隨著國家進一步強化基層醫院的建設，評估抗凝療效的凝血功能檢測已經在一、二級基層醫院普遍開展，且在社保報銷比例等方面給予了政策傾斜。然而，本研究隨訪結果顯示，醫院等級越低抗凝治療率越低。究其原因，一方面，在一級或二級醫院很多亞專科細分不明顯，由于醫療信息更新較慢，很多醫師掌握的專業知識并沒有得到及時更新，仍然根據自己原有的知識給患者看病；另一方面，由于基層醫院抵御醫療風險的能力較弱，以及如今醫患關系緊張，很多醫師明知抗凝治療獲益更大，但當患者/家屬提到擔心發生抗凝治療導致的出血風險時也就聽從了患者/家屬的選擇。因此，加強基層醫院相關專業醫師的房顫抗凝治療知識的培訓顯得至關重要，只有醫師充分掌握了抗凝治療的相關知識，在面對患者的各種疑問時才能更好地引導患者做出合理的選擇。