經腹腔與經腹膜后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌療效對比的meta分析

李俊伍，張元峰，李家興，李欽軻，張榮貴

(重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，重慶 400010)

泌尿系統腫瘤有多種，腎惡性腫瘤最為常見，其中一種罕見的腫瘤發病率不超過10%，稱為上尿路尿路上皮癌(UTUC)，其發病人群主要為老年人，以70～90歲最為顯著。國外男女性UTUC發病率比值為3∶1，我國女性患者發病率明顯高于男性。腎輸尿管切除術聯合膀胱壁內段袖套狀切除術是UTUC外科治療的標準手術方法。目前，泌尿外科治療UTUC采用微創方法，如腹腔鏡技術，包括兩種術式，即經腹和腹膜后入路方式。本研究利用國內外數據庫，檢索了經腹腹腔鏡腎輸尿管切除術(TLNU)和經腹膜后腹腔鏡腎輸尿管切除術(RLNU)的比較研究進行meta分析，旨在為臨床醫師選用合適的術式治療UTUC提供依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 在中國知網(CNKI)、萬方醫學網、維普百科、PubMed、Embase、Cochrane library等數據庫選取符合要求的TLNU和RLNU的比較研究的文獻作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)確診為UTUC患者并且無手術禁忌證；(2)采用TLNU或RLNU治療；(3)臨床資料收集包括手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間和術后復發及轉移情況；(4)以回顧性研究和隨機對照類文獻為主。

1.1.3排除標準 (1)會議摘要、系統評價、信件和評論類文獻；(2)缺少研究數據及搜索不到源文獻者；(3)對同一研究機構發表的重復文獻只納入樣本量最大及時間最新的文獻；(4)非中、英文，以及樣本量低于10例并且隨訪時間低于1年的文獻。

1.2方法

1.2.1檢索策略 檢索時間為2015-2020年，以CNKI、萬方醫學網和維普百科數據庫作為主要中文文獻的來源，中文檢索詞為上尿路尿路上皮癌、尿路上皮癌、經腹腹腔鏡腎輸尿管切除術、經腹膜后腹腔鏡腎輸尿管切除術等。以PubMed、Cochrane library和Embase數據庫作為主要英文文獻的來源，英文檢索詞為upper tract urothelial carcinoma、UTUC、transabdominal laparoscopic nephroureterectomy、TLNU、retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy、RLNU等，并將檢索條件限制為臨床試驗研究。文獻檢索流程見圖1。

1.2.2數據提取及文獻質量評估 采用Cochrane評估工具對隨機試驗類文獻進行處理，采用NOS評估工具對隊列研究類文獻進行處理。

2 結 果

2.1檢索情況 共篩選出符合要求的14篇文獻[1-14]，共包含14個隊列研究?；颊呖倲禐? 036例，其中接受TLNU治療患者476例(TLNU組)，接受RLNU治療患者560例(RLNU組)。文獻基本信息見表1。

表1 文獻基本信息(n)

2.22組患者手術時間比較 14篇文獻中最終納入了6篇涉及手術時間的文獻[1，3，6，10，12，14]，均為隊列研究。各研究間存在統計學異質性(I2=60%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。2組患者手術時間比較，差異有統計學意義[均數差(MD)=-12.39，95%可信區間(95%CI)：-20.73～-4.05，P=0.004 00]。

2.32組患者術中出血量比較 14篇文獻中最終納入了9篇涉及術中出血量的文獻[1，3，8-14]，均為隊列研究。各研究間存在統計學異質性(I2=72%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。2組患者術中出血量比較，差異有統計學意義(MD=-7.29，95%CI：-9.04～-5.54，P=0.000 01)。

2.42組患者術后胃腸功能恢復時間比較 14篇文獻中最終納入了7篇涉及術后胃腸功能恢復時間的文獻[1-3，9，11，13-14]，均為隊列研究。各研究間存在統計學異質性(I2=70%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。2組患者術中出血量比較，差異有統計學意義(MD=0.53，95%CI：0.26～0.79，P=0.000 01)。

2.52組患者術后住院時間比較 14篇文獻中最終納入了10篇涉及術后住院時間的文獻[1，2，4-6，9-12，14]，均為隊列研究。各研究間存在統計學異質性(I2=74%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。2組患者術后住院時間比較，差異無統計學意義(MD=0.42，95%CI：-0.36～1.20，P=0.290 00)。

2.62組患者術后復發及轉移情況比較 14篇文獻中最終納入了13篇涉及術后復發及轉移情況的文獻[1-13]，均為隊列研究。各研究間無統計學異質性(I2=0%，P≥0.10)，選擇固定效應模型進行meta分析。2組患者術后復發及轉移情況比較，差異無統計學意義(優勢比=0.42，95%CI：0.57～0.85，P=0.390 00)。

2.7發表偏倚 漏斗圖中的數據呈對稱且發表偏倚不顯著。見圖2。

圖2 發表偏倚漏斗圖

3 討 論

目前，泌尿外科臨床醫師普遍認同治療UTUC的標準術式為腎輸尿管切除聯合膀胱袖狀切除，此種術式療效明顯，被認為是治療的“金標準”。現已證實無論哪種術式(開腹手術和腹腔鏡手術)都是安全、有效的。然而，傳統開腹手術需要在腎區及下腹部行雙開口或在腹部行大開口，這會對患者機體造成較大創傷并延長術后恢復時間。1991年CLAYMAN等[15]進行了第1例腹腔鏡腎輸尿管切除術后通過腹腔鏡治療UTUC，目前該術式已較為成熟并且具有很好的療效。相比于傳統開腹手術，在治療UTUC方面腹腔鏡對機體的創傷更小，整個手術過程中出血更少，已成為臨床治療的共識。

腹腔鏡手術主要有兩種入路方式，即 TLNU和RLNU。我國泌尿科醫師常采用后一種手術方式。值得注意的是，無論通過哪一種入路途治療UTUC，在安全性及有效性方面均得到了普遍認可。兩種入路具有各自的優點，對TLNU而言，術中解剖結構較為清晰，特別是對肥胖等特殊人群能提供更好的術中入路及解剖定位；同時，術中能提供更大的操作空間，在處理某些巨大腫瘤或輸尿管下段腫瘤時具有較大的優勢；而且在術中也不涉及體位的變換，減少了術中污染的概率。反觀RLNU的優勢，其在術中可不打開腹膜，在不涉及腹腔臟器的前提下為加快胃腸道功能恢復提供了可能；并且術中在顯露腎門結構等方面也比TLNU更為容易。當然，隨著術者各種不同的嘗試，在兩種入路的基礎上出現了很多不同的創新。國內外不乏針對兩種手術入路進行比較的相關研究，目前，比較普遍的結論認為，在縮短手術時間和減少術中出血量方面TLNU更具有優勢；而RLNU術后患者胃腸道功能恢復相對較早，并且此類患者平均住院時間也明顯縮短，說明RLNU在這兩個方面占據的優勢更大。兩種入路在術后復發及轉移方面沒有出現存在差別的研究結論，二者預后效果相當，結論較為統一。

本研究結果表明，對UTUC患者來說，TLNU與RLNU在手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，TLNU手術時間整體小于RLNU，術中出血量也少于RLNU，而RLNU患者術后胃腸道功能恢復時間少于TLNU，二者術后住院時間、術后復發及轉移情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。此結果肯定了目前較為廣泛的認知，但在術中出血量、術后住院時間方面存在一些不同，根據納入文獻的手術操作細節分析TLNU出血量少于RLNU的原因主要在于手術醫師對手術方式的不斷創新，同時，這也是納入文獻部分研究之間存在異質性的關鍵之處，在整體入路不發生改變的情況下手術醫師均進行了自己的嘗試，如鄭鵬等[5]選擇穿刺孔位置時通常將觀察鏡孔向上及腹側略偏移，以便在處理下段輸尿管時可減少髂骨對觀察鏡的干擾；吳巖等[1]在處理輸尿管遠端和膀胱袖狀切除時采用了患側下腹部斜切口取代常見的下腹部小切口，這樣無需改變體位，只需將手術床向患側傾斜30°～40°，明顯減少了整體手術時間；陳琦[8]改進了上述手術方式的手術過程，對腎盂腫瘤采用Hem-o-lok在腫瘤的下方夾閉輸尿管，而對上段輸尿管腫瘤，在切除腫瘤之前則在腫瘤上下方同時夾閉輸尿管再進行切除，這樣可極大地降低腫瘤隨尿液種植于膀胱和腹膜后發生率。此外，在處理輸尿管末端及膀胱袖狀切除方面也存在很多不同的方式，常見的有開放手術、經尿道輸尿管口切除及經膀胱腹腔鏡分離切除等，每種處理方法均具有自己的特點，二者在切除方面沒有統一的標準，也是手術相互之間存在差異的重要之處。

總之，無論是采用哪種手術入路方式在治療UTUC方面均已被證明為安全、有效的治療方法。兩種類型的操作均具有其獨特的優勢，隨著近年來機器人手術的開展、具體術式的不斷改進和術者經驗的不斷積累，二者療效指標的差異將會越來越小。本研究結果可能存在一定局限性，其原因在于最終納入的研究多為隊列研究，還應該通過大量前瞻性臨床試驗證明本研究觀點。目前，TLNU在臨床常用于特殊情況，如處理難度相對較大的腫瘤或因肥胖等因素難以建立腹膜后途經的患者；而對腹腔臟器影響較小的RLNU仍可作為術后康復較快的常規選擇方式進行推廣應用。因此，臨床醫師應根據患者實際情況制定個體化醫療方案，選擇相應的手術方式。