中文版改良牙科焦慮量表的信度和效度評(píng)價(jià)*

葉素榮，唐敏儀，余志文，王 敏，喬子禾，孔媛媛

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510140；2.廣州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 牙體牙髓病學(xué)教研室，廣東 廣州 510182)

牙科焦慮癥(DA)又名為牙科恐懼癥、牙科畏懼癥等，是指患者在口腔治療過(guò)程中產(chǎn)生持續(xù)性的緊張，甚至恐懼的心理，伴心率、呼吸頻率、血壓等改變[1-3]。患者負(fù)面口腔健康信念與焦慮有關(guān)，GUJJAR等[4]和POHJOLA等[5]發(fā)現(xiàn)，DA患者口腔健康和生活質(zhì)量均明顯較普通患者差，更需要口腔治療。但由于DA患者對(duì)診療過(guò)程中疼痛的恐懼，從而出現(xiàn)逃避，甚至抗拒治療，部分患者可能會(huì)因此延誤最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。在口腔診療過(guò)程中DA患者的管理是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，患者的焦慮癥會(huì)給醫(yī)師的操作帶來(lái)困難，治療時(shí)間和周期延長(zhǎng)，并且其可能會(huì)對(duì)治療不滿意，影響良好的醫(yī)患溝通的建立[6]。治療前了解患者牙科焦慮程度有利于協(xié)助口腔醫(yī)師有針對(duì)性地采取相關(guān)干預(yù)措施，減輕患者的焦慮[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正在向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)化，隨著口腔診療服務(wù)的需求增加及舒適化診療理念的提出[8]，如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)就診患者的心理狀態(tài)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高至關(guān)重要。目前，對(duì)DA的評(píng)價(jià)主要有兩種方法：(1)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員或口腔科醫(yī)師通過(guò)行為評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；(2)由患者自行填寫自評(píng)式量表進(jìn)行評(píng)估[9]。目前，自評(píng)式量表因其具有對(duì)專業(yè)性要求低、方便推廣等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用。

國(guó)外自20世紀(jì)60年代就開展了關(guān)于DA的相關(guān)研究，并制定出多種評(píng)估工具，對(duì)DA進(jìn)行量化測(cè)定，如牙科畏懼調(diào)查量表(DFS)、牙科焦慮量表(DAS)、改良DAS(MDAS)等，其中MDAS是在DAS基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，增加了患者對(duì)麻醉的感受，簡(jiǎn)短易用，可靠性高，信效度得到了廣泛認(rèn)可[10]，隨后被翻譯成多種語(yǔ)言用于DA的評(píng)估。本研究對(duì)中文版MDAS(CMDAS)進(jìn)行了本土適應(yīng)性驗(yàn)證，評(píng)價(jià)其在跨越文化、地域和醫(yī)療體系的差異后的信度和效度，確立符合中國(guó)人特性的DA最佳臨界值，為臨床口腔醫(yī)師提供一個(gè)更為實(shí)用、有效的評(píng)估工具，使其在準(zhǔn)確評(píng)估患者牙科焦慮的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的治療成為可能。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 2019年1-6月采用便利抽樣法在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院選取200例成人患者作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)能理解問(wèn)卷內(nèi)容，具有獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫的能力；(2)年齡18～40歲，對(duì)本研究知情并同意參與；(3)無(wú)精神疾病和認(rèn)知障礙，最近6個(gè)月內(nèi)均無(wú)使用任何抗焦慮藥物或鎮(zhèn)靜劑；(4)無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 調(diào)查員在調(diào)查前經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)一致性培訓(xùn)，要求患者同時(shí)填寫CMDAS和DFS，并記錄得分；2～4周內(nèi)采用CMDAS對(duì)患者進(jìn)行回訪，并記錄得分。患者填寫時(shí)配合度不高、條目缺失、漏答或某種規(guī)則作答(梯形作答、統(tǒng)一性作答等)的問(wèn)卷不予采納。剔除無(wú)效量表11份，回收有效量表189份，有效回收率為94.5%，2～4周后隨機(jī)抽取130例患者回訪，有效回訪117例，有效回訪率為90.0%。

1.2.2CMDAS CMDAS是在DAS基礎(chǔ)上進(jìn)行修改而制定出來(lái)的中文版改良問(wèn)卷，共由5個(gè)問(wèn)題組成，患者根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇符合其情況的描述，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。

1.2.3DFS[11-12]共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。包括3個(gè)方面：治療逃避心理及預(yù)期焦慮、軀體焦慮和治療刺激焦慮。該量表靈敏度高，是測(cè)量牙科治療過(guò)程中焦慮狀態(tài)的準(zhǔn)確工具。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 200例患者中男66例(33.0%)，女134例(67.0%)；平均年齡(29±9)歲。

2.2CMDAS得分情況 200例患者CMDAS平均得分(13.22±4.27)分。女性患者總分、條目得分均較男性高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；條目3得分最高，非常焦慮、高度焦慮者達(dá)41.8%，表明鉆磨牙齒更容易引起患者的焦慮。CMDAS得分情況見表1。

表1 CMDAS得分情況分)

2.3信度分析 在130例回訪患者中間隔2～4周，CMDAS各條目之間組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.814、0.778、0.797、0.839、0.845，量表總的重測(cè)r為0.877(P=0.001)。CMDAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.853，表2顯示了刪除任一條目后的Cronbach′s α 系數(shù)，以及校正后的項(xiàng)目與總計(jì)相關(guān)性，各條目刪除后量表的Cronbach′s α值為0.802～0.848，校正后的項(xiàng)目與總計(jì)的r為0.567～0.745。

表2 各條目敏感性分析結(jié)果

2.4效度分析 以DFS為效度標(biāo)準(zhǔn)，兩量表呈正相關(guān)(r=0.820，P=0.001)。焦慮患者與正常患者CMDAS總分呈正相關(guān)(r=0.244)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。適應(yīng)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示KMO檢驗(yàn)值為0.825，Bartlett球形度檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為428.803(P=0.001)。第一個(gè)因子的特征值為3.181，貢獻(xiàn)率為63.623%，見圖1。各條目的矩陣和公因子方差見表3。

圖1 因子分析碎石圖

表3 各條目的矩陣和公因子方差

2.5臨界值的確定 通過(guò)繪制ROC曲線得到各點(diǎn)下的曲線下面積(AUC)，最佳臨界值為15。見表4。

表4 不同臨界值A(chǔ)UC

3 討 論

在國(guó)外，MDAS的信度和效度得到了廣泛的認(rèn)可，被翻譯成多種語(yǔ)言，廣泛用于DA的診斷和療效判斷；同時(shí)，也被用作效度標(biāo)準(zhǔn)以驗(yàn)證其他量表的可靠性[13-14]。而DFS已被證明具有良好可靠性和效度。從國(guó)外翻譯引用的量表，如果在國(guó)內(nèi)沒有進(jìn)行本土化驗(yàn)證將影響其可靠性和準(zhǔn)確性。本研究對(duì)CMDAS進(jìn)行了跨文化適應(yīng)性驗(yàn)證，評(píng)價(jià)了其能否作為DA的評(píng)價(jià)工具及確定其最佳臨界值。

3.1CMDAS的信度評(píng)價(jià) 信度又稱為穩(wěn)定性或精確度，用于評(píng)價(jià)量表的精密度、穩(wěn)定性和一致性，本研究采用重測(cè)信度和內(nèi)部一致性信度分析評(píng)價(jià)量表的信度。Cronbach′s α系數(shù)內(nèi)部一致性應(yīng)為0.70～0.90，過(guò)高表明測(cè)試內(nèi)容重復(fù)。重測(cè)時(shí)間一般以1～4周為宜，重測(cè)的r應(yīng)大于0.70[15]。本研究結(jié)果顯示，CMDAS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.853，各條目刪除后量表的Cronbach′s α值為0.802～0.848，小于量表總的Cronbach′s α系數(shù)，提示量表各條目設(shè)計(jì)合理。回訪患者中各條目間和量表總的重測(cè)r均大于0.70，提示量表穩(wěn)定性較好，與FACCO等[13]和JAMAL 等[16]的研究結(jié)果一致，表明CMDAS具有良好的可靠性。

3.2CMDAS的效度評(píng)價(jià) 效度評(píng)價(jià)是指觀測(cè)結(jié)果反映的客觀真實(shí)性，用于衡量測(cè)量方法的準(zhǔn)確度，常用的有標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度和結(jié)構(gòu)效度[15]。本研究采用中文版DFS作為效度標(biāo)準(zhǔn)，兩量表得分呈正相關(guān)(r=0.820，P=0.001)，表明CMDAS與中文版DFS具有良好的相關(guān)性，與COOLIDGE等[17]研究結(jié)果一致。焦慮患者和正常患者的r=0.244(P>0.05)，提示具有良好的區(qū)分效度。

結(jié)構(gòu)效度常用因子分析評(píng)價(jià)，本研究適應(yīng)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO檢驗(yàn)值為0.825，Bartlett球形度檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為428.803(P=0.001)，提示適合進(jìn)行因子分析。對(duì)CDMAS進(jìn)行因子分析提取出一個(gè)因子特征值為3.181，貢獻(xiàn)率為63.623%，各條目的載荷均大于或等于0.7。表明CMDAS具有良好的結(jié)構(gòu)效度，與SITHEEQUE等[18]研究結(jié)果一致。

3.3臨界值的確定 臨界值是用于區(qū)分DA患者與非DA患者的臨界值，臨界值的確立有助于DA患者的診斷和臨床療效的對(duì)比。ROC曲線是一種全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的有效工具。AUC是被普遍認(rèn)可的評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)真實(shí)性指標(biāo)。AUC<0.5時(shí)無(wú)診斷意義，0.5～<0.7時(shí)診斷價(jià)值較低，0.7～0.9時(shí)診斷價(jià)值中等，>0.9時(shí)診斷價(jià)值較高，理想的診斷試驗(yàn)AUC為1[19]。當(dāng)臨界值為15時(shí)AUC最大(0.874，95%CI：0.805～0.942)，表明15為CMDAS的最佳臨界值，與TUNC 等[20]和BAHAMMAM等[21]研究結(jié)果一致，過(guò)低則可能導(dǎo)致靈敏度過(guò)高。

綜上所述，CMDAS具有良好的信度和效度，最佳臨界值為15，條目數(shù)適中，具有較好的可操作性和臨床適用性，可有效地評(píng)估牙科患者的焦慮狀態(tài)，有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高診療舒適度。但本研究的不足之處為患者年齡多為20～40歲，男女比例差異較大，如需要更廣泛的應(yīng)用還需要擴(kuò)大樣本和范圍，覆蓋多個(gè)年齡段，以評(píng)估其在臨床中的適用性。