非進行性神經發育障礙兒童流涎的治療研究進展

祝莉潔?劉青?曹建國

摘要：流涎是由多因素引發的唾液腺分泌旺盛或吞咽運動障礙綜合征，是非進行性神經發育障礙兒童的普遍面臨的問題，不僅導致患兒面部、呼吸道及肺部感染，還導致患兒社交困難并產生心理障礙。目前國內外關于非進行性神經發育障礙兒童流涎的治療及其副作用的臨床研究仍然存在爭議。因此本文主要針對流涎治療及干預后的副作用等方面的最新研究進展進行綜述，為非進行性神經發育障礙兒童流涎的治療和家庭護理提供參考。

關鍵詞：神經發育障礙;流涎;治療;兒童

【中圖分類號】Q42 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

非進行性神經發育障礙是指大腦和中樞神經系統的非進展性生長發育障礙。流涎是非進行性神經發育障礙常見的并發癥，特征為患兒唇緣唾液不斷溢出【1】。根據臨床特征及發病機制，流涎分為生理性和病理性。生理性流涎常見于嬰幼兒，一般在幼兒出生15至18個月后消失。病理性流涎表現為患兒4歲以后，清醒狀態下仍會大量持續性流涎，導致患兒面部、口腔以及呼吸道感染，并嚴重影響患兒社交和生活。本文主要闡述了流涎的治療，為非進行性神經發育障礙兒童流涎的診療及家庭護理等提供理論依據。

1唾液腺

人體的唾液腺由腮腺、下頜下腺、舌下腺三大唾液腺和唇、頰、舌、腭處的小唾液腺組成。腮腺是最大的唾液腺，分泌20%～25%的唾液。下頜下腺是第二大唾液腺，分泌以漿液為主的混合液，約占60%～65%。舌下腺分泌以黏液為主的混合液，約占7%～8%。小唾液腺分泌的唾液大約占7%～8%。Valstar等【2】在2021年通過正電子發射斷層掃描可視化技術發現了存在于人鼻咽中的第四對主要唾液腺，將其命名為咽鼓管唾液腺。根據病理因素，病理性流涎又分為原發性和繼發性。原發性流涎由唾液腺分泌旺盛導致，繼發性流涎由口、咽及面部肌肉失調引起的吞咽功能障礙導致【3】。

2病理性流涎的治療

2.1肉毒桿菌毒素注射治療

肉毒桿菌毒素（BT）通過抑制神經肌肉接頭處的乙酰膽堿的釋放，使副交感神經和節后交感神經興奮、腺泡細胞和腺管短時性萎縮，從而減少唾液分泌以治療原發性流涎【4】。A型肉毒桿菌毒素（BoNT-A）是最常用的神經毒素，Ricciardi等【5】也對B型肉毒桿菌毒素（BoNT-B）的臨床效果與A型肉毒桿菌毒素進行了對比研究，發現二者療效大致相同，但B型肉毒桿菌毒素比A型對自主神經受體有更強的親和力，對口干癥狀的影響更大，B型肉毒桿菌毒素還會導致便秘，腭咽閉合功能不全和急性腮腺炎等副作用。

根據各腺體唾液分泌量，大多研究人員選擇將肉毒桿菌毒素同時注入下頜下腺和腮腺。在超聲波引導下，對下頜下腺和腮腺進行注射時，應注意避免由超聲波凝膠引起的皮疹、肉毒桿菌毒素意外擴散導致的吞咽障礙，同時也要注意避免注射部位創傷導致的口內出血、唾液腺腫脹以及面神經損傷【6】。

盡管大多數的研究都證明了肉毒桿菌毒素治療原發性流涎的顯著療效，但Dias等人認為注射肉毒毒素僅具有短暫的效果，僅適合作為保守治療的輔助藥物【7】。因此關于肉毒桿菌毒素治療效果的持續時間，安全的最大劑量、注射的針頭的直徑、注射的唾液腺、注射點的數量等關鍵治療參數的標準化臨床應用指導方案尚未形成共識，仍然需要進一步的研究來規范肉毒桿菌毒素的臨床應用。

2.2抗膽堿能藥物治療

唾液腺分泌功能由大腦高級神經中樞、自主神經（副交感和交感神經）調控。其中副交感神經纖維通過釋放乙酰膽堿與腺泡細胞上的毒蕈堿乙酰膽堿受體（mAChR）結合，其中M3型受體是表達最豐富的亞型，在水/離子和小分子物質的分泌調控中發揮著重要作用，控制低蛋白濃度唾液的分泌;交感神經則具有微調控作用，使唾液變成高蛋白濃度形態【8】。使用抗膽堿能藥物阻斷乙酰膽堿與腺泡細胞上受體結合，是治療原發性流涎最常用的方法之一。

最常用的藥物有格隆溴銨、苯海索、東莨菪堿等，不同藥物在給藥方法、劑量、給藥頻率和治療時間上各不相同，例如在給藥方法上可口服、靜脈注射、局部皮膚貼劑、肌肉注射和霧化等【9】。由于藥物治療不能選擇性地僅阻斷對唾液腺的刺激，因此可能導致其他神經系統損傷。Reid等【10】對110例神經障礙的兒童進行了3種抗膽堿能藥物的臨床研究，結果發現格隆溴銨、苯海索、東莨菪堿的有效率分別為85%、75%、65%，并伴隨著嗜睡、躁動、易怒、便秘等副作用。格隆溴銨由于其四級胺結構在藥量增加時不會穿血腦屏障，不會導致中樞神經系統的不良反應，并且作用時間較長，能夠顯著減少用藥頻次。綜合比較，格隆溴銨有效率最高，副作用最少，是治療原發性流涎的最佳藥物。

2.3手術治療

手術治療通常在肉毒桿菌毒素注射、抗膽堿能藥物和保守治療無效后進行，但具有創傷性和不可逆性，對于發育中的兒童應慎重考慮，如必須采用手術治療，建議在患兒6歲后進行【11】。

2.4康復治療

1、運動、感覺治療通過糾正頭部及全身姿勢，改善嘴唇和下頜閉合，增加舌頭控制、減少舌推力來恢復面部和口腔感覺，從而抑制或消除繼發性流涎，其療效根據流涎嚴重程度和兒童依從性而呈現明顯的差異。口腔運動治療達到目標效果至少需要6個月的時間【12】。

2、行為干預旨在強化目標行為，如吞咽、擦拭、頭部控制、閉口以使患兒對流涎進行有意識的自我控制【13】。行為干預包含指導、提示和積極的社交強化，消極的社交強化和陳述性評估程序，提示技巧，自我管理等四種不同的干預方法。

3、其他干預方法：神經肌肉電磁刺激、肌電生物反饋訓練、口腔矯形器、穴位針灸等其他干預方法對于繼發性流涎均有不同程度的效果，并且都沒有顯示出明顯的副作用。何曉霞等【14】以60例病理性流涎患兒為研究對象，分為2組各30例，對照組采取常規方法，實驗組在對照組的基礎上依據患兒自身情況設計不同的口腔康復治療。經過6個月治療程后，發現2組患兒較治療前均有明顯改善，實驗組更優于對照組。

3唾液分泌減少的副作用

口腔潤滑，呼吸語言以及吞咽等均需要一定唾液。唾液分泌量降低會使口腔組織之間的摩擦增加、甚至口腔黏膜干裂，嚴重時產生疼痛和燒灼感。此外，

唾液在調節口腔菌群平衡方面起著關鍵作用，是口腔保持健康的決定因素。唾液不僅含有抗微生物蛋白質和肽類，同時唾液將食物分解后的產物可以作為微生物生長的營養物質。唾液分泌減少會導致口腔內菌群失衡【15】。此外，唾液含有豐富的蛋白質和脂質，可以覆蓋在牙釉質上形成了獲膜，阻擋牙菌斑形成的酸侵害。獲膜保護釉質免于機械和化學損害，并對鈣沉積及溶出過程有調節作用，唾液具有預防齲齒的作用。

綜上所述，在臨床實踐中，病理性流涎最佳的干預措施應當是簡單、高效、微創、無副作用、經濟的。更有效且能長期解決非進行性神經發育障礙兒童流涎的是由訓練有素的治療師執行或監督患兒進行感覺意識和口腔運動技能訓練，肉毒桿菌毒素注射和抗膽堿能藥效果短暫而且會產生副作用，可以作為繼發性療法的輔助干預措施，或者在患有重度流涎和呼吸系統并發癥的特定病例中考慮使用。在臨床治療過程中，醫師應積極探索聯合多種治療方案改善患兒的流涎癥狀。

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