從收支平衡看醫(yī)保基金運行風險及其管控改革措施

王艷霞 河北省秦皇島市城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險中心

隨著我國經(jīng)濟社會進入新時代，人們對于自身健康因素也越來越重視，醫(yī)療保險更是成了人們生活和工作過程中所熟知的內(nèi)容，其中醫(yī)保的費用繳納、報銷等都需要建立在醫(yī)保基金運行平穩(wěn)的基礎上，對收支平衡角度的醫(yī)保基金運行風險及其管控改革措施進行研究，可以為相關人員提供一定的建議。

一、收支平衡下的醫(yī)保基金運行風險

（一）醫(yī)療費用攀升

隨著我國醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展和人民收入的不斷增加，一方面國民就醫(yī)的花費在逐漸增多，另外一方面人們更加注重身體健康，在醫(yī)學檢查和治療上花費的就越多，相應的醫(yī)療行為也愈加頻繁。近年來我國醫(yī)療行業(yè)不斷研發(fā)和引入新的醫(yī)療器械、設備及藥品，針對不同疾病的醫(yī)療檢查的種類和藥品也不斷豐富，精密器械的使用也越來越頻繁，相對應的新設備和藥品的使用成本和購買成本也在增加[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，部分嚴重的疾病也變得可以治愈，加之人們對身體健康重視程度的提升，因而人們自發(fā)性的醫(yī)療檢查也在不斷增多，一定程度上也為醫(yī)保基金運行帶來了一定風險。

（二）醫(yī)保范圍擴大

2018年在國務院常務會議上，做出了擴大基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算、便利群眾就近就醫(yī)的決定。會議要求將外出農(nóng)民工和外來就業(yè)人員全部納入直接結(jié)算，采用“就醫(yī)地目錄、參保地確定報銷比例”模式，極大地方便了參保人異地就醫(yī)。不僅如此，近年來我國醫(yī)療保障局不斷調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，將越來越多的常用藥、“天價藥”加入醫(yī)保范圍，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、精神病等多種慢性疾病用藥，在降低藥品價格的同時參保人可以享受更多的醫(yī)療優(yōu)惠和保障。

（三）醫(yī)療行為不規(guī)范

我國教育水平不斷提升的同時從事醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)人員也在不斷增多，但是醫(yī)療行業(yè)相關人員的職業(yè)道德規(guī)范并沒有得到及時的監(jiān)督和保障。我國總體的城市化水平在不斷提升，各領域?qū)I(yè)人才數(shù)量也在不斷增多，這就導致了行業(yè)競爭愈加明顯，在較為發(fā)達的一、二線城市，人們的生活成本在不斷提高，這就進一步促成了少部分自律性較低的醫(yī)療行業(yè)相關人員為了獲得更多的金錢利益而為病人多開檢查單、多開“天價藥”的行為，病人由于在專業(yè)領域的知識缺乏，往往不能對不合規(guī)行為及時地發(fā)現(xiàn)，業(yè)內(nèi)監(jiān)督管理機構(gòu)也不能做到對醫(yī)療行為的細致監(jiān)督和保障，從而使得醫(yī)療行為增加費用，加大了醫(yī)保基金開支。

（四）參保人員結(jié)構(gòu)失衡

目前我國醫(yī)保參保人員中老年人口占比較大，根據(jù)我國醫(yī)保制度規(guī)定，居民在繳納夠一定年限的醫(yī)療保險，并且滿足一定的條件后就可以終身享受醫(yī)保優(yōu)惠，無須再繳納醫(yī)保費用[2]。但是近年來我國人口比例不斷失調(diào)，老年人口急劇增多而對應的新生兒數(shù)量和比例卻在逐漸減少，社會老齡化現(xiàn)象越來越明顯，這就使得參保人員結(jié)構(gòu)也在隨之不斷失調(diào)，繳納醫(yī)保費用的人口比例降低，無須繳納醫(yī)保就可以享受醫(yī)療保障的老年人口比例增多，進而導致醫(yī)保基金在收支方面也出現(xiàn)了不平衡的現(xiàn)象。

二、收支平衡下醫(yī)保基金運行風險的成因

（一）制度設計與實施不合理

我國醫(yī)保基金出現(xiàn)收支平衡方面的運行風險，一部分原因是醫(yī)保制度設計與實施的不合理。我國醫(yī)保基金包括職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、生育保險等專項基金，基金的運行管理存在一定的獨立性，而我國對于醫(yī)保費用征繳的實施規(guī)定，不同地區(qū)可以根據(jù)地區(qū)發(fā)展狀況和居民收入狀況，對醫(yī)保繳納費用和報銷比例進行靈活調(diào)整，這就導致地方醫(yī)保征繳行為缺乏規(guī)范性，參保人面對不合理醫(yī)保繳納數(shù)額和報銷比例也會存在一定的疑問。

（二）醫(yī)保基金運行監(jiān)管不到位

醫(yī)保基金管理和運行工具需要極高的專業(yè)性和規(guī)范性，醫(yī)療保障機構(gòu)的相關工作人員和相關監(jiān)督管理制度會在很大程度上影響醫(yī)保基金的收支平衡。我國醫(yī)保工作跟隨著醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)的變化而不斷更新發(fā)展，但是相關醫(yī)療保障機構(gòu)工作人員的專業(yè)性難免會存在不充分的現(xiàn)象，相應的社保基金運行工作也會受到影響。醫(yī)保基金的運行管理需要相關人員掌握充分的基金管理理論知識，另外基金的收支、基金投資都需要不同的部門或人員進行負責，其中任何一個環(huán)節(jié)的溝通協(xié)調(diào)和人員個人專業(yè)度、行為規(guī)范脫離有效監(jiān)管都會對醫(yī)保基金運行產(chǎn)生較大影響。

（三）醫(yī)療行業(yè)過度逐利性

我國醫(yī)療行業(yè)技術(shù)水平快速提升、居民生活水平也在不斷提升，人們對于醫(yī)療和藥品的需求日益增多，隨之公立醫(yī)院的規(guī)模不斷擴大，私營醫(yī)院的數(shù)量逐漸增多，規(guī)模也在不斷擴大[3]。對比公立醫(yī)院，私營醫(yī)院具有更強的逐利性，私營醫(yī)院往往更加注重醫(yī)療宣傳，在治病救人的過程中也對于醫(yī)院收益也有較高的重視，私營醫(yī)院醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)也跟隨醫(yī)療水準和藥品銷售而變化，不僅醫(yī)院本身具備逐利性，醫(yī)院內(nèi)部工作人員也受收入結(jié)構(gòu)影響具備一定的逐利性。醫(yī)院在滿足治病救人功能的前提下更想追求更多的利潤來源，病人治療費用、檢查費用、藥品開支急劇增加的同時對應的醫(yī)保基金支出也在快速增多。

（四）過度醫(yī)療現(xiàn)象明顯

在信息化背景下，人們患病能夠咨詢的渠道越來越多，病人普遍存在快速治愈的心理，在第一家醫(yī)療機構(gòu)不能得到快速治愈的同時，往往傾向于通過咨詢他人或互聯(lián)網(wǎng)搜索具體病癥治愈率較高的其他醫(yī)療機構(gòu)。不同的醫(yī)生在對病人進行癥狀的了解和檢查時，通常需要病人掛號并進行專業(yè)的檢查，然而病人在不同的醫(yī)療機構(gòu)檢查時間不同，檢查方式也有可能不同，這就使得已有的檢查結(jié)果在下一次就醫(yī)時失效進而需要重復做檢查，類似這樣的過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在于我國各個地區(qū)，隨著過度醫(yī)療越來越多，我國醫(yī)保基金收支也逐漸出現(xiàn)不平衡問題。

三、收支平衡下的醫(yī)保基金運行風險管控改革措施

（一）完善醫(yī)療保險相關制度

醫(yī)療保障相關機構(gòu)需要進一步完善醫(yī)療保險制度，改進方向包括醫(yī)保制度的規(guī)范化以及醫(yī)保基金預算制度的完善[4]。我國醫(yī)保在全世界范圍內(nèi)都具有突出的先進性，但是當相關醫(yī)療保障人員進行藥品談判、擴大醫(yī)療保障藥品目錄，以及擴大醫(yī)保報銷范圍時，醫(yī)保基金支出會出現(xiàn)空前的擴大，在未做好醫(yī)保基金收支預算的前提下，基金會出現(xiàn)短時間的收支不平衡現(xiàn)象，因而相關醫(yī)療保障機構(gòu)需要建立完備的醫(yī)保基金預算制度的運算系統(tǒng)，保障措施的合理性，將基金收支差距維持在合理的范圍內(nèi)。另外我國醫(yī)保制度需要在規(guī)范性上進一步提升，由于制度上的寬松和靈活性，部分地區(qū)存在醫(yī)保繳費和報銷比例不合理的現(xiàn)象，相關醫(yī)療保障機構(gòu)需要對醫(yī)保規(guī)定和工作進行進一步的規(guī)范，設立好醫(yī)保繳費范圍和醫(yī)療報銷比例范圍，將地方醫(yī)保繳費和報銷比例控制在合理范圍內(nèi)，進而控制好總體醫(yī)保基金收支。

（二）加強醫(yī)保知識宣傳

國家各項醫(yī)保制度規(guī)定相對復雜，同時還具備較強的專業(yè)性，大部分參保人對于醫(yī)保的認識僅僅停留在醫(yī)保報銷層面，甚至部分人對于醫(yī)保的了解只停留在字面認識，其在醫(yī)保繳納方面的積極性也會受到影響，因此醫(yī)保機構(gòu)和相關宣傳部門要做好對國民醫(yī)保知識的宣傳，提升醫(yī)保知識、政策和繳納方法在國民的普及率。對于收入較少的群體，可以適當降低參保門檻，保障居民收入。相關機構(gòu)可以通過居民走訪、舉辦宣講會、網(wǎng)絡調(diào)查和問答等形式，來擴大醫(yī)保知識宣傳。對于部分靈活就業(yè)者和農(nóng)民，醫(yī)療保障部門可以采取上門走訪的形式，了解他們對醫(yī)保理論和制度規(guī)定的認識程度，對于其中缺乏醫(yī)保繳納意識的人員，宣傳工作者要及時告知和教授醫(yī)保基本定義和優(yōu)惠制度內(nèi)容，提高居民醫(yī)療保險意識。對于企業(yè)單位工作者，醫(yī)保宣傳部門可以通過舉辦宣講會的方式，對他們進行集體的醫(yī)保知識普及。對于即將步入職場的大學生活或工人，有關部門可以采取問卷調(diào)查以及網(wǎng)絡有獎問答的形式，充分了解人們對于醫(yī)保的重視程度，并加強就業(yè)人員醫(yī)療保險意識。

（三）規(guī)范行業(yè)行為

醫(yī)療保障機構(gòu)需要和有關司法部門合作探討，對于醫(yī)療行業(yè)目前存在的不良行為進行規(guī)范。不規(guī)范的醫(yī)療行為對醫(yī)保基金平衡產(chǎn)生了極大的影響，對于不規(guī)范醫(yī)療行為的管控需要從法律制度和醫(yī)院管理制度兩個層面出發(fā)。首先在法律制度層面，司法部門要制定相關法律條文明確醫(yī)院的基本功能和職責，不論是公立醫(yī)院還是私營醫(yī)院都需要將病人生命安全放在第一位，嚴格約束醫(yī)院逐利性，對醫(yī)院中不合理的醫(yī)療合作展開全面調(diào)查并進行適度問責。醫(yī)保單位可以建立醫(yī)院醫(yī)保站臺等相關制度，派醫(yī)保人員在醫(yī)院常駐。對日常的醫(yī)療行為進行監(jiān)督，和病人直接對接醫(yī)保信息，嚴格防范不良醫(yī)療行為發(fā)生。從醫(yī)院管理角度出發(fā)，醫(yī)院醫(yī)療工作人員管理制度應該增設醫(yī)療行為規(guī)范相關的規(guī)定，醫(yī)院管理監(jiān)督人員需要在醫(yī)院中定期開展醫(yī)療行為規(guī)范培訓和考核工作，對于部分醫(yī)務工作者存在的過度開單、過度開藥的行為要進行及時的發(fā)現(xiàn)并制止。醫(yī)院制度層面，要摒棄醫(yī)生在檢查和藥物銷售方面的薪資組成部分，凈化醫(yī)院薪資機構(gòu)，避免醫(yī)務工作者在工作“績效”上的不合理追求。

（四）嚴格審查企業(yè)、單位醫(yī)保征繳

醫(yī)保部門要對企業(yè)用人單位開展嚴格的醫(yī)保征繳篩查，確保各領域工作人員有醫(yī)療方面的保障，同時進一步拓寬醫(yī)保繳費規(guī)模。我國法律規(guī)定企業(yè)必須為員工繳納養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險，目前依然存在部分用人單位鉆法律空子沒有按照規(guī)定義務為職工繳納醫(yī)療保險，因而對醫(yī)保基金收支平衡產(chǎn)生影響[5]。有關司法部門需要針對企業(yè)單位用人規(guī)范做細致的調(diào)查，對于未按時為職工繳納醫(yī)保的企業(yè)單位要予以通報，對不遵守法律規(guī)定的用人單位采取一定的管制措施。醫(yī)保單位要對用人單位定期開展醫(yī)保審核與檢查，采用項目式調(diào)查方法，對于企業(yè)、單位員工醫(yī)保繳納時間、等級、金額進行考察，對于其中不當行為進行及時的通報和制止。對于企業(yè)法人和主要管理人要做定期的教育宣傳和考核，確保企業(yè)單位有為員工義務參保的意識和知識，嚴格把控醫(yī)療保險繳納工作，確保醫(yī)保基金收入。另外我國目前的醫(yī)保窗口設置還需要進一步地細化，確保醫(yī)保深入到全國各地以及每一個用人單位。

（五）加強醫(yī)保基金運行監(jiān)管力度

醫(yī)療保障單位需要加強醫(yī)保基金的監(jiān)管力度，一方面是對醫(yī)保基金運行管理人員專業(yè)性進行管理，一方面是對有關人員行為規(guī)范進行管控。從管理人員專業(yè)性出發(fā)，醫(yī)保基金運行需要工作人員具備較高的專業(yè)素養(yǎng)，對于基金收支平衡有充分的了解和認識，在系統(tǒng)操作上也要求工作人員有熟練的操作手法，同時隨著我國醫(yī)保范圍、參保人員結(jié)構(gòu)變化，醫(yī)保基金的管理運行模式也需要適當進行改變，醫(yī)保單位要充分意識到管理人員專業(yè)度的重要性，對相關工作人員進行定期的專業(yè)知識培訓和考察，確保醫(yī)保基金不受專業(yè)度影響。另外一方面醫(yī)保單位內(nèi)部需要構(gòu)建醫(yī)保基金運行管理的雙層監(jiān)管機制，在醫(yī)保基金運行管理的基礎上做好監(jiān)督管理工作，對于監(jiān)督管理有效性也要組建專門的考察小組進行調(diào)研，制定嚴格的行為規(guī)范，嚴厲打擊基金管理運行不規(guī)范行為。

四、結(jié)語

現(xiàn)階段我國醫(yī)保基金收支平衡仍然受醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療費用攀升、醫(yī)保范圍擴大等因素的影響，面對醫(yī)保基金收支不平衡問題，醫(yī)保單位需要進一步完善醫(yī)療保險相關制度、加強醫(yī)保知識宣傳、規(guī)范行業(yè)行為、嚴格審查企業(yè)單位醫(yī)保征繳、加強醫(yī)保基金運行監(jiān)管力度等方式來避免和管控醫(yī)保基金運行風險，確保醫(yī)保基金正常運行，居民權(quán)益有所保障。