消化內鏡圍操作期藥學服務的實踐與探索

陳禾鳳 胡珊珊

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院藥劑科 上海 200025）

消化內鏡是消化系統疾病診療的重要工具之一，其能通過人體自然腔道（如口腔、肛門）或人工建立的通道（如切口、瘺口）進入人體消化道，進而獲取圖像或影像，并可在內鏡下進行各種操作。消化內鏡可分為胃鏡、小腸鏡、腸鏡、膠囊內鏡、超聲內鏡等。如今，隨著內鏡技術的成熟、發展，臨床工作中的內鏡操作越來越多，包括內鏡檢查、內鏡下治療，且內鏡操作前后用到的藥物品種也越來越多。由于這些藥物使用的注意事項多，易發生藥物相互作用，藥源性疾病發生率較高，臨床藥師實施藥學服務十分必要。此外，隨著人口老齡化加劇，我國的流行病學模式已從傳染病轉變為慢性非傳染性疾病。原國家衛生和計劃生育委員會的統計[1]表明，2003—2013年，我國慢性病患病率升高了近2倍，其中心腦血管疾病和癌癥是主要死因。對于慢性病患者，隨意停用治療藥物可能導致疾病惡化，不停藥則有增高內鏡操作風險的可能。因此，內鏡操作期間的慢性病治療藥物管理亦很重要。臨床藥師開展消化內鏡圍操作期用藥管理，在“以患者為中心、以合理用藥為核心”的理念指導下，為消化科患者提供精細化的藥學服務，有利于保障他們治療的安全性和有效性。

1 內鏡操作準備用藥及用藥宣教

1.1 特殊藥品管理

盡管與外科手術相比，內鏡操作對人體的創傷大大減輕，具有微創特點，但仍有一定的風險，難以完全避免并發癥的發生。消化內鏡操作系侵入性操作，由于機械刺激和心理應激，會給患者帶來身體不適、疼痛等感受。為消除患者緊張、恐懼情緒，提高患者對內鏡操作的依從性，無痛內鏡操作在我國迅速興起并已得到廣泛應用。無痛內鏡操作中常用的麻醉類藥物有丙泊酚、咪達唑侖和阿片類藥物等[2]，它們屬于特殊管理藥品，整個使用過程都必須符合相關法規的規定。

1.2 瀉藥

結腸鏡檢查是結直腸癌篩查的標準方法[3]，腸道準備則是腸鏡檢查的決定性因素之一。腸道準備不足會致腺瘤檢出率降低[4]，從而導致需予腸鏡篩查的間隔時間縮短，醫療花費增加[5]。歐洲消化內鏡學會建議，腸鏡中心的腸道準備不足患者比例不應超過10%[6]。薈萃分析結果顯示，口頭及書面強化宣教可改善結腸鏡檢查患者的腸道準備合格率[7]。藥學門診時患者用藥咨詢率較高的內容之一就是腸道準備用藥咨詢。藥師可就腸鏡檢查患者的飲食要求、瀉藥服用方法及時間、服藥過程中的注意事項、發生不良反應后的處理方法等給予解說，并對有便秘、糖尿病等基礎疾病的患者進行個體化的腸道準備用藥指導和慢性病用藥管理。聚乙二醇的清潔效果、安全性和患者耐受性都較好，是目前臨床上最常用的腸道準備藥物。無論是其3 L還是4 L方案，現各主要相關臨床指南都推薦患者分次服藥，即檢查前一晚先服1 L，檢查前4 ～ 6 h服剩余量。應告知患者，服藥后可采取適當步行、輕揉腹部、咀嚼口香糖等措施，以減輕不適。此外，如在服藥過程中出現腹脹或嚴重不適，可減慢服藥速率甚至暫停服藥，待癥狀緩解后再繼續服藥[8]。對于正在使用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿藥、非甾體類抗炎藥等藥物治療的患者，應先評估其血壓、血容量、腎功能、電解質等情況，再決定是否需暫停使用這些藥物[9]。

1.3 祛泡劑

西甲硅油是腸鏡操作中常用的祛泡劑，由二甲硅油和二氧化硅混合而成。二甲硅油為液態有機硅化合物，其主鏈分子間的作用力較碳氫化合物弱，具有低表面張力和低表面能的特點。二甲硅油液滴能迅速降低接觸點的表面張力，進而產生破泡作用。二氧化硅則起分散和吸附作用，可幫助提高二甲硅油的消泡速率。隨機對照研究顯示，服用西甲硅油400 ～ 1 200 mg（10 ～ 30 mL）即可有效減少消化內鏡下的氣泡，改善結腸清潔度，提高腺瘤檢出率[5]。西甲硅油的用法用量為于瀉藥服用后0.5 ～ 1 h內或與最后1份瀉藥同時服用30 mL，藥師可參照《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（2019，上海）》[9]對患者進行用藥宣教。

2 內鏡并發癥預防用藥

2.1 預防感染

消化內鏡操作是侵入性操作，可能會損傷機體黏膜或更深處的組織，引起內源性細菌移位而導致菌血癥，甚至造成遷徙性感染。至于消化內鏡圍操作期是否預防性使用抗菌藥物，應根據不同的操作部位、操作創傷程度、操作時長、可能的致病菌、患者的基礎情況和感染風險、抗菌藥物的預防效果及對細菌耐藥性發展的影響、藥物經濟學評估等因素進行綜合考慮。

對于普通胃、腸鏡檢查，因操作時間短，感染風險較低，無須使用抗菌藥物預防感染。而且，由于使用抗菌藥物可能會較大程度地影響胃內幽門螺桿菌的檢出率，故患者通常應在胃鏡檢查前1周就停用抗菌藥物。但在施行內鏡黏膜下剝離術時，如切除范圍大、患者消化道穿孔風險高，可選用第一、二代頭孢菌素類抗生素預防性治療，用藥時間不超過24 h[10-11]。

經內鏡食道靜脈曲張硬化治療是治療肝硬化合并食道靜脈曲張破裂出血的重要方法，該操作的菌血癥發生率約為14.6%[12]。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[10]，應使用第一、二代頭孢菌素類抗生素預防感染；對頭孢菌素類抗生素過敏者，可考慮改用氟喹諾酮類抗菌藥物。用藥時間均勿超過24 h。

經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography, ERCP）是臨床上處理膽胰疾病的重要方法，常見并發癥有膽道感染等。ERCP后感染的主要風險因素包括內鏡清洗和消毒是否合格、操作人員的技術水平、患者膽道梗阻的性質及部位等，其中膽汁引流不暢或膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因之一?；颊逧RCP后的膽道感染率或急性膽管炎發生率約為0.3% ～ 5%[13]，治療性ERCP后的菌血癥發生率可達27%[14]。然而，在免疫功能正常的患者中，ERCP后無癥狀的菌血癥很少導致發生膿毒癥。目前，關于ERCP前是否需預防性使用抗菌藥物尚無定論，但相關臨床指南建議，對于有膽汁引流不完全通暢、合并嚴重免疫缺陷或將進行膽道鏡檢查等高危因素的患者，可使用第二代頭孢菌素類抗生素或頭孢曲松預防感染[10,15]。

2.2 預防ERCP后胰腺炎

ERCP后胰腺炎是ERCP最常見的并發癥，相關臨床指南推薦的一線預防方案為經肛給予非甾體類抗炎藥物，后者可通過抑制多種炎癥級聯反應介質而降低急性胰腺炎的發病風險[13,15-16]。其他可能有效的預防藥物包括生長抑素及其類似物等[13]。

3 慢性病患者用藥管理

3.1 糖尿病

糖尿病患者是消化內鏡圍操作期血糖水平異常的高危人群：一方面，內鏡操作期間的麻醉、創傷等應激會進一步加重糖尿病患者的糖代謝紊亂，引起血糖水平波動；另一方面，因圍操作期停用了降糖藥物，患者可能出現高血糖狀態，從而增高感染風險，并影響創口愈合。在進行腸鏡檢查或治療時，腸道準備期間的限食或禁食還可能導致糖尿病患者發生低血糖癥。此外，有研究顯示，影響腸道準備合格率的風險因素包括糖尿病，這可能與糖尿病患者胃腸道自主神經病變引起的腸道蠕動減慢有關[17]。我國進行的一項研究還發現，空腹血糖水平達標的糖尿病患者的腸道準備合格率高于未達標者[18]。

臨床藥師可于內鏡操作前通過了解患者的基本信息、肝腎功能、糖尿病史、低血糖癥史、降糖藥物的使用情況等，對糖尿病患者將要接受的內鏡操作及可能用藥進行風險評估，制定相應的血糖水平管理藥學監護計劃，提供相應的用藥宣教和藥物選擇建議。對于在內鏡圍操作期會使用其他能影響血糖水平的藥物如抗菌藥物、生長抑素、奧曲肽等的糖尿病患者，須加強藥學監護，防止發生低血糖癥，同時避免血糖水平過高，預防酮癥酸中毒，維持血糖水平平穩。應特別關注將要接受結腸鏡操作的糖尿病患者。這些患者因須于結腸鏡檢查前1 d開始限制飲食，如原在使用胰島素、口服降糖藥物治療，應根據具體情況調整藥物。需注意的是，磺脲類促胰島素分泌劑（如格列齊特）和非磺脲類促胰島素分泌劑（如格列奈類藥物）單獨使用有致低血糖癥風險。如患者既往無夜間、晨間低血糖發作史，可繼續使用基礎長效胰島素，且無須調整劑量。糖尿病患者應于結腸鏡檢查結束并恢復飲食后再恢復使用原用藥方案治療，具體時間需根據內鏡操作情況而定，必要時可請內分泌科醫生會診[9]。

3.2 心腦血管疾病

現今心臟瓣膜病、心腦血管疾病的發病率頗高，使用抗血小板等抗凝藥物的患者十分常見。對于這些患者，停用相關治療藥物可能引起嚴重的血栓栓塞事件，不停用則會增高內鏡操作時的出血風險，故內鏡醫生須在預防缺血和引發出血之間尋找到一個平衡點。至于臨床藥師，此時的主要任務是協助醫生提高內鏡操作期間抗凝治療的安全性和有效性，參與的切入點包括患者入院時的治療藥物重整，了解患者的既往用藥史及基礎疾病、肝腎功能；掌握各類常用抗凝藥物的作用機制、藥代動力學，熟悉各種血栓栓塞風險評估方法；通過宣教提高患者對內鏡操作的依從性；必要時提醒醫生完善相關檢查檢驗，并請相關科室會診。

4 結語

隨著消化內鏡及其操作器械的更新，消化內鏡技術不斷發展、完善。在消化內鏡圍操作期，臨床藥師藥學服務工作的重點是患者的綜合治療藥物管理，后者不僅包括內鏡操作所需的準備用藥、預防用藥管理，也包括患者基礎疾病治療藥物的管理。藥師向患者提供準備用藥及飲食宣教、合并疾病治療藥物的咨詢和指導等一系列個體化、專業化的藥學服務，有助于提高患者的治療依從性，預防用藥錯誤，保障治療的有效性和安全性。藥師藥學服務的關鍵內容主要有患者藥物治療回顧、治療藥物重整、藥物治療監護、對藥物治療提出參考意見等。臨床藥師深入臨床一線，提供藥學專業服務，這對提高醫院藥學服務質量至關重要。