PNI、NLR與感染性心內(nèi)膜炎患者臨床預(yù)后的關(guān)系*

安 素，蔣蕓璐，王華英，黃國(guó)鵬

重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 402360

感染性心內(nèi)膜炎是由細(xì)菌、真菌等病原微生物直接感染引起的心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，心臟瓣膜是最常受累部位[1]。而感染性心內(nèi)膜炎也可導(dǎo)致肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者的死亡率較高，半年死亡率為20%，1年死亡率可超過(guò)30%[2]。因此，盡早評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎患者的預(yù)后狀況，防止并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)是評(píng)估患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)，PNI與急性心肌梗死[3]、肺癌[4]等多種疾病的預(yù)后狀況密切相關(guān)，是評(píng)估患者預(yù)后的新指標(biāo)。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是反映機(jī)體系統(tǒng)性炎癥標(biāo)志物，其水平變化是卵巢癌[5]、乳腺癌[6]等多種腫瘤的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，可用于評(píng)估患者的臨床不良結(jié)局。目前，關(guān)于PNI、NLR與感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道較少。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)感染性心內(nèi)膜炎患者PNI、NLR水平變化，分析其對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月至2019年5月在本院接受治療的95例感染性心內(nèi)膜炎患者為觀察組，其中男65例，女30例；年齡20～72歲，平均(45.72±8.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27 kg/m2，平均BMI(24.65±1.73)kg/m2。另選取本院同期體檢健康者80例為對(duì)照組，其中男40例，女40例；年齡25～75歲，平均(44.93±8.56)歲；BMI 19～26 kg/m2，平均BMI(24.11±1.86)kg/m2。兩組受試者年齡、性別、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015年ESC修訂的感染性心內(nèi)膜炎管理指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)采用抗菌藥物聯(lián)合心臟手術(shù)治療；(3)年齡>18歲；(4)臨床隨訪資料完整；(5)患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤者；(2)存在血液系統(tǒng)疾病者；(3)存在風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等心臟疾病者；(4)存在自身免疫性疾病者；(5)妊娠及哺乳期女性；(6)嚴(yán)重精神障礙者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1PNI、NLR檢測(cè) 所有患者均在入院后24 h內(nèi)及治療后2周空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)血液分析儀(日本東亞公司)檢測(cè)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼公司)檢測(cè)清蛋白。計(jì)算PNI、NLR值，PNI=5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)+血清清蛋白(g/L)，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)÷淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.2.2臨床資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病)、累及瓣膜數(shù)量及位置、心功能分級(jí)、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查(如血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等)等資料。

1.3隨訪及分組 通過(guò)門(mén)診、電話等方式對(duì)所有感染性心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行為期1年隨訪，出院后每2個(gè)月隨訪1次，隨訪終點(diǎn)為死亡、再發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、再發(fā)栓塞、非計(jì)劃地再入院行瓣膜手術(shù)和出院后發(fā)生心力衰竭等，隨訪截止時(shí)間為2020年5月30日。根據(jù)患者隨訪期間的預(yù)后狀況，將其分為預(yù)后良好組(63例)和預(yù)后不良組(32例)。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對(duì)照組PNI、NLR比較 觀察組PNI、NLR與對(duì)照組PNI、NLR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組外周血PNI、NLR比較

2.2感染性心內(nèi)膜炎患者治療前后PNI、NLR比較 感染性心內(nèi)膜炎患者治療后PNI高于治療前，NLR低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 感染性心內(nèi)膜炎患者治療前后PNI、NLR比較

2.3預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較 預(yù)后不良組的心功能分級(jí)、PITT評(píng)分、C-反應(yīng)蛋白、PNI、NLR分別與預(yù)后良好組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組的年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、累及瓣膜位置、累及瓣膜數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床資料比較

2.4影響感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)、PITT評(píng)分≥2分、PNI降低、NLR升高是感染性心內(nèi)膜炎患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后的多因素分析

2.5PNI、NLR評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后ROC曲線 ROC曲線結(jié)果顯示，PNI、NLR預(yù)測(cè)感染性心內(nèi)膜炎患者不良預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.852(95%CI：0.775～0.929)、0.803(95%CI：0.710～0.897)；聯(lián)合檢測(cè)PNI、NLR預(yù)測(cè)感染性心內(nèi)膜炎患者不良預(yù)后的AUC為0.910(95%CI：0.855～0.971)，見(jiàn)圖1。

圖1 PNI、NLR評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后ROC曲線

3 討 論

感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)科常見(jiàn)的感染性疾病之一，其病情進(jìn)展快、院內(nèi)病死率高，若不能及時(shí)有效地治療或控制，將嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，影響著患者預(yù)后。目前，隨著人口老齡化不斷發(fā)展，老年人心臟瓣膜發(fā)生退行性病變、人工瓣膜置換或心血管侵入性操作增加，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[8]。而研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)干預(yù)可盡快解除感染性心內(nèi)膜炎患者贅生物，緩解患者相關(guān)癥狀及防止并發(fā)癥的發(fā)生[9]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善及發(fā)展，感染性心內(nèi)膜炎的診斷、抗感染及手術(shù)治療方面也取得了重大進(jìn)展，但患者栓塞事件、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高[10]，嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量及生存預(yù)后。而準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)后對(duì)降低患者死亡率和改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

清蛋白是由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，具有抗氧化劑、運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等作用，而且還直接參與機(jī)體的急慢性炎性反應(yīng)。清蛋白在機(jī)體炎癥過(guò)程中由于肝臟合成減少、間質(zhì)間隙滲漏和分解代謝增加而減少。而機(jī)體的炎性反應(yīng)是影響術(shù)后患者生存預(yù)后的重要因素，并決定患者預(yù)后的過(guò)程[11]。研究證實(shí)，炎性反應(yīng)增加導(dǎo)致的低清蛋白血癥是心血管疾病患者死亡率增加的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。淋巴細(xì)胞是反映機(jī)體免疫功能的重要參數(shù)，其計(jì)數(shù)降低與患者并發(fā)癥的易感性增加有關(guān)，并受機(jī)體炎癥影響。在炎癥條件下，皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平升高、細(xì)胞凋亡增加以及淋巴細(xì)胞向淋巴器官的邊緣化和再分布可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞水平降低。研究表明，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以預(yù)測(cè)心力衰竭的預(yù)后狀態(tài)[13]。PNI是由外周血清蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)算得出，是反映機(jī)體免疫營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，PNI降低說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能不佳。研究發(fā)現(xiàn)，PNI水平降低與心血管疾病的不良預(yù)后密切相關(guān)[14-15]。本研究顯示，觀察組PNI低于健康對(duì)照組，預(yù)后不良組的PNI低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明PNI變化與感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后關(guān)系密切，并可在一定程度上反映患者生存預(yù)后。KAHRAMAN等[16]報(bào)道稱，PNI變化是感染性心內(nèi)膜炎患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，PNI降低的患者長(zhǎng)期生存期明顯下降。本研究也發(fā)現(xiàn)，PNI降低是感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道[16]相一致。

NLR由中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)算得出，代表著機(jī)體炎性反應(yīng)激活和調(diào)節(jié)間的平衡狀態(tài)，可更全面反映患者的炎癥狀態(tài)和免疫功能，并在評(píng)價(jià)心血管系統(tǒng)疾病的病情變化及預(yù)后有較高價(jià)值[17]。研究發(fā)現(xiàn)，感染性心內(nèi)膜炎患者NLR明顯升高，并與患者不良臨床結(jié)局有關(guān)，入院時(shí)早期檢測(cè)NLR可有助于評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎患者的預(yù)后[18]。本研究顯示，感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后不良組的NLR明顯高于預(yù)后良好組，NLR變化是影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，說(shuō)明入院時(shí)NLR變化可有效反映感染性心內(nèi)膜炎患者短期預(yù)后狀態(tài)。MESHAAL等[19]報(bào)道稱，入院時(shí)NLR升高與感染性心內(nèi)膜炎患者的死亡率增加密切相關(guān)，并對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。ROC曲線示，PNI、NLR預(yù)測(cè)感染性心內(nèi)膜炎患者不良預(yù)后的AUC分別為0.852、0.803，聯(lián)合檢測(cè)PNI、NLR預(yù)測(cè)患者不良預(yù)后的AUC為0.910，提示入院時(shí)聯(lián)合檢測(cè)PNI、NLR對(duì)預(yù)測(cè)感染性心內(nèi)膜炎患者不良預(yù)后的發(fā)生有更高臨床價(jià)值。

綜上所述，感染性心內(nèi)膜炎患者PNI降低、NLR升高，二者值的變化與感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后狀況密切相關(guān)，并對(duì)患者的短期預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究為單中心研究且樣本量較少，存在一定局限性，今后尚需要多中心、大樣本數(shù)據(jù)的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步研究論證。