對1例不典型膽總管十二指腸上段結(jié)石患兒進(jìn)行內(nèi)鏡治療的報道

李夢妮，施曉琦，范 娟，李 敏，李 蘭，劉英華，劉培曦

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒科，四川 成都 610072）

膽總管結(jié)石在成人群體中較為常見，在兒童群體中較為少見。據(jù)統(tǒng)計，兒童膽總管結(jié)石的發(fā)病率約為0.13%～0.22%[1-3]。有研究指出，膽總管結(jié)石患兒通常無典型的臨床癥狀，其病情極易被漏診或誤診。本文對2019年11月在四川省人民醫(yī)院接受內(nèi)鏡治療的1例不典型膽總管十二指腸上段結(jié)石患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)生診治兒童不典型膽總管十二指腸上段結(jié)石提供參考依據(jù)。

1 病例資料

1.1 一般資料

患兒男，5歲，因“反復(fù)腹痛伴嘔吐1個月”入院。患兒在1個月前（進(jìn)食鹵牛肉后）出現(xiàn)腹痛（以劍突下疼痛為主）、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物，其中無黏液及膿血樣物質(zhì)）癥狀，伴發(fā)熱，最高體溫為38.5℃，無咳嗽、咳痰、寒顫、抽搐等癥狀。之后其平均每周出現(xiàn)上述癥狀2～3次。患兒出生并生長于四川省成都市，無特殊既往史。患兒的運(yùn)動功能、智力發(fā)育正常。家族史：父母非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病患者。

1.2 體格檢查

對患兒進(jìn)行體格檢查的結(jié)果顯示：體溫36℃，呼吸頻率23次/min，脈搏88次/min，血壓84/43mmHg，體重17.5kg，身高107cm；精神反應(yīng)可，發(fā)育正常，全身皮膚、鞏膜無黃染，腹平坦，劍突下壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，全腹未觸及包塊，墨菲征(-)，肝脾肋下未捫及腫大，肝區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫，余查體未見明顯異常。

1.3 輔助檢查

對患兒進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示：白細(xì)胞計數(shù)6.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分率51.7%，血紅蛋白121g/L。對患兒進(jìn)行C反應(yīng)蛋白檢查的結(jié)果顯示：C反應(yīng)蛋白＜0.50mg/L。對患兒進(jìn)行肝功能檢查的結(jié)果顯示：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶145U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶295U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶0.5，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶205U/L。對患兒進(jìn)行自身免疫性肝病抗體譜檢測、凝血功能檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查的結(jié)果均未見明顯異常。對患兒進(jìn)行腹部彩超檢查的結(jié)果顯示：“膽囊壁稍增厚，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張”。對患兒進(jìn)行上消化道造影檢查、肝膽動態(tài)顯像檢查、動態(tài)心電圖檢查的結(jié)果均未見明顯異常。

1.4 診治經(jīng)過

在患兒入院后，對其進(jìn)行抗感染（使用頭孢西丁鈉）、補(bǔ)液、補(bǔ)充氨基酸及維生素等對癥支持治療，并對其進(jìn)行腹部超聲檢查、腹部CT檢查、肝膽動態(tài)顯像檢查及上消化道造影檢查。其上述檢查的結(jié)果均未見明顯異常。對患兒進(jìn)行肝功能檢查的結(jié)果顯示其肝酶水平升高。對其進(jìn)行MR胰膽管造影（CP）檢查的結(jié)果顯示：“膽總管十二指腸上段見一結(jié)節(jié)狀等T1短T2信號，直徑約6mm，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，膽總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽總管壁增厚，膽囊壁增厚、強(qiáng)化”（見圖1、圖2）。對患兒進(jìn)行內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影（ERCP）+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)（見圖3～6），術(shù)后使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對其進(jìn)行抗感染治療，使用多烯磷脂酰膽堿、思美泰對其進(jìn)行保肝治療，使用生長抑素對其進(jìn)行抑制胰酶分泌治療。在術(shù)后，對患兒進(jìn)行肝功能復(fù)查顯示其肝酶水平降低。患兒無腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。對其進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示：隨訪期間其病情未復(fù)發(fā)。

圖1 MRCP下可見結(jié)節(jié)狀等T1短T2信號

圖2 MRCP下可見結(jié)石影

圖3 ERCP下可見胰膽管充盈缺損

圖4 結(jié)石取出后造影

圖5 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開

圖6 內(nèi)鏡下可見結(jié)石

2 討論

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多出現(xiàn)于膽總管下段[4-6]。兒童膽總管十二指腸上段結(jié)石可發(fā)生于各年齡段的兒童群體中，但在嬰兒群體中較為罕見。此病患兒通常無典型的臨床表現(xiàn)，部分患兒可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的黃疸、右上腹或劍突下疼痛、惡心嘔吐等癥狀[7-9]。此病患兒出現(xiàn)的癥狀與其結(jié)石的所在部位、大小、有無膽道梗阻及炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[10]。目前，臨床上對兒童膽總管十二指腸上段結(jié)石尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?016年歐洲肝病學(xué)會臨床實(shí)踐指南》中指出，對于急性膽管炎、急性胰腺炎及出現(xiàn)黃疸癥狀的患兒，臨床上應(yīng)確認(rèn)其是否存在膽總管結(jié)石[11]。對于經(jīng)超聲檢查疑似存在膽總管結(jié)石的患兒，應(yīng)對其進(jìn)行MRCP檢查或超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，以確認(rèn)其是否存在膽總管結(jié)石[12]。《2017年英國胃腸病學(xué)會膽總管結(jié)石的管理指南》中指出，MRCP檢查和EUS檢查均可用于診斷不典型膽總管結(jié)石，但MRCP檢查是診斷不典型膽總管結(jié)石的首選檢查方法[13-14]。近年來，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，兒童膽總管結(jié)石的檢出率逐年提高[15]。有研究指出，與采用B超檢查、CT檢查相比，用MRCP檢查診斷膽總管結(jié)石的效果較好[16-17]。多項研究顯示，對膽總管結(jié)石患者進(jìn)行MRCP檢查可了解其結(jié)石的所在部位和膽管的管徑[18-20]。相關(guān)的研究表明，用MRCP檢查診斷直徑＜0.8 cm膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率較高[21]?！?016年歐洲兒童胃腸內(nèi)鏡指南》中指出，對于病情得到確診且具有相關(guān)適應(yīng)證的膽總管結(jié)石患兒(＞1歲）可考慮對其進(jìn)行治療性ERCP[22]。有研究表明，用治療性ERCP治療兒童膽總管結(jié)石的療效較好，可有效地清除患兒膽總管內(nèi)的結(jié)石，緩解其梗阻性黃疸癥狀，且安全性較高[23]。治療性ERCP是一項具有一定風(fēng)險性的侵入性治療技術(shù)，與之相關(guān)的并發(fā)癥并不罕見[24]。但相較于采用開放性膽總管探查取石術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)，用此手術(shù)治療兒童膽總管結(jié)石仍具有治療后患兒的并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)勢[25]。據(jù)統(tǒng)計，用治療性ERCP治療兒童膽總管結(jié)石的治療成功率＞90%，治療后患兒并發(fā)癥的發(fā)生率為2.3%～9.7%[26]。有研究指出，只要嚴(yán)格掌握相關(guān)指征，治療性ERCP對于多數(shù)膽總管結(jié)石患兒而言都是相對安全的[27-30]。本研究中所選患兒未出現(xiàn)腹痛、寒顫高熱和黃疸癥狀(Charcot三聯(lián)征)，查體僅有劍突下壓痛，血象異常并不明顯，肝功能檢查指標(biāo)稍有異常。對其進(jìn)行B超檢查、CT檢查的結(jié)果均無異常。但通過進(jìn)行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)，其存在膽總管結(jié)石?？梢?，在臨床診療工作中，對于出現(xiàn)不明原因反復(fù)中上腹疼痛癥狀的兒童，若其肝功能檢查指標(biāo)存在異常，即使其超聲檢查結(jié)果正常也不能排除其存在膽總管結(jié)石的可能[31]。

綜上所述，用MRCP檢查及治療性ERCP診治兒童不典型膽總管十二指腸上段結(jié)石的效果確切。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。