椎間孔鏡行TESSYS技術與椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效的meta分析

金 影，吳 紅，楊先宇，陳錦龍，冉家杰

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550001;2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001)

腰椎間盤突出癥(LDH)是一種常見的脊柱疾病，是引起腰腿疼痛最常見原因之一[1]。據文獻報道，約85%的坐骨神經痛患者均伴有LDH[2]。此病常發生于青中年人，男性多于女性，以L4/5、L5/S1節段椎間盤突出較為常見，高達90%以上[3-5]。目前，對LDH的治療方法主要有手術治療、非手術治療和介入療法等，據統計，10%～20%的患者須經手術治療才能得以緩解癥狀或痊愈[6]，而手術治療可選擇傳統手術和微創手術[7]。近90年來，LDH的手術方法不斷出現，特別是隨著微創理念的快速發展，基于微創技術的外科治療已成為治療LDH的研究熱點，并受到醫師與患者的青睞，其中傳統開放術式中的椎板間開窗椎間盤切除術一直被認為是有效的標準外科治療方式[8]，但椎板間開窗術不僅會損傷椎旁肌、去除黃韌帶及牽拉神經根，而且可導致術后腰椎不穩及椎管內瘢痕大量增生，從而使術后約10%甚至更多的患者療效不佳[9]。隨著現代科學技術的發展，經皮椎間孔鏡髓核摘除術(PELD)得到迅速發展。PELD根據不同LDH類型采取不同的手術入路，其中以經皮椎間孔入路椎間盤切除術(PTED)應用最為廣泛。PTED有3種常用的技術，分別為楊氏內窺鏡脊柱系統技術、經椎間孔內窺鏡脊柱系統(TESSYS)技術、經皮椎間孔鏡BEIS技術。既往多篇綜述分別將PELD與顯微內鏡椎間盤切除術及傳統開放手術等進行了比較。但目前尚無明確的循證醫學證據支持何種內鏡技術能更安全、有效地治療LDH患者，本研究檢索了經椎間孔TESSYS技術與椎板開窗髓核摘除術(FD)治療LDH患者的療效的隨機對照試驗(RCT)/前瞻性或回顧性對照研究，并應用 meta 分析方法評價其臨床療效，旨在為臨床治療提供更好的循證依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 將在中國知網(CNKI)、萬方醫學網、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、PubMed、Embase、Cochrane Library等數據庫中檢索的TESSYS技術和FD治療腰椎間盤突出癥的RCT作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)研究類型為比較TESSYS技術和FD治療LDH的RCT、前瞻性或回顧性對照研究；(2)符合LDH診斷標準； (3)干預措施為研究組采用ESSYS(T組)，對照組采用FD(F組)； (4)結局指標包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分等。

1.1.3排除標準 (1)非RCT試驗； (2)無法獲得相關數據的文獻；(3)會議摘要、綜述或meta分析計劃書等；(4)合并其他疾病者。

1.2方法

1.2.1文獻檢索 在PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、CNKI、萬方醫學網、VIP等數據庫中檢索TESSYS技術和FD治療LDH的RCT。檢索時間為從建庫至2020年10月。無發表語言限制。以英文檢索詞為例：lumbar disc herniation，lumbar disc herniation or Percutaneous transpedicular endoscopic Discectomy，Transforaminal endoscopic spinalsystem or lumbar disc herniation，Fenestration discectomy lumbar disc herniation，treat對其進行檢索。

1.2.2文獻篩選和質量評價 由2名研究人員獨立進行文獻篩選及文獻質量評價，存在分歧時通過咨詢第3名研究人員以做出最終裁定。文獻質量的具體評價方法：(1)RCT應用改良的Jadad量表分析評價[10]。總分為7分，>4分為文獻質量高；(2)回顧性研究應用NOS量表分析評價[11]，總分為 9分，≥6分為文獻質量高。

2 結 果

2.1文獻檢索情況 初步從電子數據庫獲取文獻677篇，篩選剔出188篇重復文獻。在閱讀文獻標題和摘要并仔細閱讀全文后最終納入17篇文獻，共1 375例患者，其中T組677例，F組698例。文獻篩選流程見圖 1。納入研究基本特征見表1。納入研究偏倚分析評估見圖2。6篇文獻為回顧性研究，質量評價見表2。11篇文獻為RCT進行Jada評分，除4篇文獻均描述失訪與退出情況、分配隱藏情況不清楚、盲法不恰當、Jadad 評分為3分外，其余7篇文獻均采用隨機數字表法進行隨機分組、Jadad 評分均為4分。

圖1 文獻篩選流程

圖2 納入研究偏倚分析評估

表1 納入研究基本特征

表2 回顧性臨床研究的質量評價

文獻來源隨訪時間(中位,個月)T組F組研究類型結局指標病變部位(n)T組L3～L4L4～L5L5～S1F組L3～L4L4～L5L5～S1邱代陽[12](2020年)1212RCT①②③④⑤⑥------楊敬等[13](2020年)3636回顧性①②③④⑤3282923028胡江滔[14](2018年)1212RCT②③④⑤⑥10129141322鄭笑臣等[15](2020年)66RCT④------王齊超等[16](2018年)2424RCT①③④⑤⑥5372243525閆光華等[17](2019年)--RCT①②④⑥01640135胡可君等[18](2019年)--RCT④⑤⑥326111712許勇等[19](2013年)88RCT①②④⑤⑥75221105530鄭皓[20](2020年)1212回顧性①③⑤⑥------張鑫等[21](2016年)13.613.6回顧性①②③④⑥01150812郭志剛等[22](2019年)--RCT④⑥------任佳彬等[23](2015年)13.713.7回顧性①②③④⑥0103082孫亞文等[24](2018年)--RCT①②③④⑤⑥10201482313顧麗麗等[25](2016年)--RCT①②③④⑥3121151011王炳文等[26](2020年)66RCT①③④⑤⑥025120167王民政等[27](2018年)66回顧性①②③④------李小軍等[28](2020年)8.68.6回顧性②③④⑤⑥1141531817

2.22組患者切口情況比較 17篇文獻中研究了2組患者切口情況的文獻12篇[12-13，16-17，19-21，23-27]，各研究間存在統計學異質性(I2>50%，P<0.10),采用隨機效應模型進行meta分析。T組患者切口長度明顯短于FD組，差異有統計學意義(MD=-3.93，95%CI：-4.54～-3.33，P=0.000 01)。

2.32組患者術中出血情況比較 17篇文獻中研究了2組患者術中出血情況的文獻11篇[12-14，17，19，21，23-25，27-28]，各研究間存在統計學異質性(I2=100%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。T組患者術中出血量明顯少于F組，差異有統計學意義(MD=-70.04，95%CI：-94.88～-45.19，P=0.000 01)。

2.42組患者手術時間比較 17篇文獻中研究了2組患者手術時間的文獻12篇[12-14，16，20-21，23-28]，各研究間存在統計學異質性(I2=99%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。T組患者手術時間明顯短于F組，差異有統計學意義(MD=-18.58，95%CI：-34.17～-2.99，P=0.020 00)。

2.52組患者術后3個月VAS比較 由于各文獻隨訪時間不同，故本研究比較了術后3個月緩解疼痛的療效。17篇文獻中研究了2組患者術后3個月VAS情況的文獻7篇[12，15，21，23，25-26，28]，各研究間存在統計學異質性(I2=93%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。T組患者術后3個月VAS明顯低于F組，差異有統計學意義(MD=-0.46，95%CI：-0.90～-0.03，P=0.040 00)。

2.62組患者術后1個月ODI評分比較 由于各文獻術后ODI評分時間不統一，故本研究比較了術后1個月ODI評分情況。17篇文獻中研究了2組患者術后1個月ODI評分情況的文獻5篇[13，16，18-20]，各研究間存在統計學異質性(I2=94%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。T組患者術后1個月ODI評分明顯低于F組，差異有統計學意義(MD=-1.70，95%CI：-3.13～-0.26，P=0.020 00)。

2.72組患者改良MacNab療效比較 17篇文獻中研究了2組患者改良MacNab療效的文獻14篇[12，14，16-26，28]，各研究間無統計學異質性(I2=0%，P≥0.10)，采用固定效應模型進行meta分析。2組患者術后優良率比較，差異有統計學意義(OR=1.57，95%CI：1.20～2.07，P=0.001 00)。

2.8發表偏倚 17篇文獻以術后優良率為例，結果主要分布在漏斗圖左側，左右兩側存在視覺不對稱性，表明存在一定范圍的發表偏倚。見圖3。可能由于手術時間、術中出血量、切口長度等方面受到各家醫院的條件影響，但屬于可接受范圍，綜合考慮可認為偏倚結果對結論影響不大。

圖3 發表偏倚漏斗圖

3 討 論

微創外科是當前外科研究的重點，脊柱外科也是如此。FD 作為傳統手術的經典術式，從20世紀80年代開始應用于臨床，至今已有30多年的歷史，療效顯著，是很多外科醫師的首選術式[29]。但其具有創傷大、術后患者恢復緩慢等缺陷，且因剝離腰背部韌帶與肌肉，破壞脊柱小關節，術后可能引發腰椎滑脫、獲得性腰椎不穩定等并發癥[30]。近年來，因PTED 微創方面的巨大優勢，國內醫院開始大力推崇 PTED，其適應證也逐漸放寬[30-32]。國內外也有相關臨床研究表明，脊柱內鏡幾經改良[33-35]，尤其是HOOGLAND 等[36]研究設計的具有廣泛適應證的TESSYS技術，為一種較為徹底的直接減壓技術。該技術將內窺鏡技術與經皮穿刺技術相結合，通過擴大椎間孔進入椎管，摘除硬膜前間隙突出的椎間盤，使壓迫的神經根得以減壓和松解，經椎間孔區域放置手術觀察和操作的管道，避免了椎板、關節突及椎旁肌肉的損傷和破壞，同時，通過內窺鏡的使用能更為清晰地觀察突出的髓核及周圍組織，有利于提高手術操作的精確性，減小手術創傷[37-39]。TESSYS技術可對神經根進行直接松解和減壓[40]，其手術入路不經過Kambin三角，減輕了手術對神經根和硬膜囊的損傷，具有更廣的手術適應證。

本研究結果顯示，TESSYS技術與FD治療LDH均能取得良好的臨床療效，術后腰、腿功能評分均有顯著改善。FD優勢在于治療費用低，可在全身麻醉狀態下進行，患者術中無痛苦；微創技術的優勢在于創傷小、恢復快、花費少等，TESSYS技術一般采用局部麻醉，術中可與患者隨時溝通，最大限度地避免神經的損傷；其另一優勢是術中出血少，不廣泛剝離肌組織，不破壞腰椎結構，從而有效保持脊柱的穩定性，并且內鏡直視下切除病變組織，大大降低了手術風險，提高了病變清除率；并且可最大限度地保留纖維環，保證了椎間隙的高度[41]。但也有研究表明，復發及翻修最常見原因為術中對突出的椎間盤組織清除不徹底，存在或多或少的髓核殘留，術后會導致原先病灶節段的椎間盤組織再次突出，從而引起癥狀復發，保守治療無效而再次進行翻修手術[42-43]。

本研究的局限性：(1)納入文獻的樣本量較小，影響了分析結果的外推性；(2)僅納入11項RCT，對分配隱蔽性和盲目性等方面受到影響，實施和測量偏差的可能性更大；(3)納入文獻的隨訪時間長短不一，關于兩種術式的中遠期療效及遠期并發癥等方面的研究仍有待于大量的臨床試驗進一步證實；(4)目前，對于TESSYS技術和FD后翻修率的文獻報道尚不全面，尚有待于下階段進行數據的合成與分析。

綜上所述，TESSYS技術具有創傷小、恢復快、花費少等特點[44]，有利于患者盡早下地活動，TESSYS技術要求術者在熟練掌握解剖知識的同時需具有豐富的手術經驗及鏡下操作經驗，尤其是穿刺要求精確度更高，還要有良好的三維立體感，可見對改良TESSYS技術陡峭的學習曲線是術者難以避免的過程。同時，該技術還存在設備昂貴、手術費用高等局限性。任何手術方式的選擇均受多方面因素的影響，患者病情及其要求、術者對手術的掌握程度及熟悉程度均是選擇手術方式的影響因素，需術者結合患者及自身手術技術及經驗進行選擇。因此，在治療LDH術式的選擇方面具有微創優勢的TESSYS技術更能作為首選的手術方法。