柴苓湯結合傳統吞咽及神經肌肉電刺激療法治療缺血性腦卒中后吞咽障礙的臨床效果

張 旭 張莎莎 呂文良

1.浙江省湖州市第一人民醫院神經內科，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市第一人民醫院中醫科，浙江湖州 313000；3.中國中醫科學院廣安門醫院肝病科，北京 100053

缺血性腦卒中是一種因急性腦血管閉塞導致神經功能缺損的疾病，是神經科臨床上最常見的病種，在傳統中醫學中稱之為“中風病”。它極易引起肺部感染、下肢血栓、壓瘡等并發癥，也容易遺留吞咽障礙、言語不清、偏癱麻木等后遺癥。吞咽障礙是缺血性腦卒中的常見癥狀，在腦卒中患者中的發生率為22%～65%[1-2]，其最主要的臨床特點是不能將水和食物準確地從口腔下咽至胃，從而出現飲水嗆咳和吞咽困難[3]。針對吞咽障礙的康復治療，目前缺乏經大規模臨床證據證實的特效方法，現階段臨床上仍以傳統吞咽療法結合神經肌肉電刺激療法（neuromuscular electrical stimulation，NMES）為主。筆者長期臨床實踐中，在上述治療的基礎上聯用和解少陽、溫化水濕的柴苓湯，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年6 月于浙江省湖州市第一人民醫院神經內科住院的缺血性腦卒中后吞咽障礙患者共100 例，均為首次發病。根據隨機數字表法將其分為對照組和治療組，各50 例。對照組男27 例，女23 例；年齡39～79 歲，平均（65.2±7.9）歲。治療組男26 例，女24 例；年齡37～80 歲，平均（64.3±8.7）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案獲浙江省湖州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

急性缺血性腦卒中的診斷標準：患者完善頭顱CT 或MRI 檢查，癥狀體征及影像學表現均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]的診斷標準。吞咽障礙的診斷標準：以《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）第一部分 評估篇》[5]為依據。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡20～80 歲；③本次發病前沒有吞咽障礙及日常活動障礙；④洼田飲水試驗評分3～5 分；⑤生命體征穩定，病情無波動；⑥能積極配合NMES 治療及吞咽功能訓練；⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①存在認知功能障礙，對于評估和治療不能配合；②既往植入心臟金屬支架或起搏器；③有食管占位或狹窄；④存在嚴重感染；⑤存在嚴重并發癥（如急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎衰竭、消化道出血等）。

1.5 治療方法

①基本治療：兩組患者均給予抗血小板、調脂穩定斑塊、保護腦細胞、改善腦血供等急性缺血性腦卒中規范治療，合并有高血壓病、糖尿病等基礎疾病者給予降壓降糖等對癥處理。②康復治療：兩組患者均給予傳統吞咽治療方案，包含基本吞咽功能訓練、直接食物攝入訓練。訓練頻次為每天1 次，每次30 min，每周訓練5 d，共4 周。③NMES：采用美國DJO 集團生產的Vital Stim?Model 5900 治療儀進行。脈沖電流設置：脈沖頻率80 Hz，脈沖持續時間700 ms。刺激電極采用兩對雙極表面電極（Vital Stim?，adult sized，REF 59000），電極直徑為2.1 cm。其中，舌骨上1 cm，頸中線左右旁開1 cm 處的兩側頦下區域放置一對電極；舌骨與甲狀軟骨之間中點，頸中線左右旁開1 cm處，放置另一對電極[6]。記錄患者能夠耐受的最大電流強度，取患者適宜且有吞咽動作的強度為最優刺激量進行治療。兩組患者均給予NMES 治療，每天1 次，每次20 min，每周治療5 d，共4 周。④中醫治療：治療組在上述基礎上加用中藥湯劑柴苓湯口服或鼻飼。柴苓湯的配方組成：柴胡20 g，半夏、白術、茯苓、豬苓、澤瀉各12 g，黃芩、人參、桂枝、生姜、大棗、甘草各9 g。煎煮方法：取上述藥材1 劑，加清水500 ml 浸泡30 min。大火燒開，后以小火煎煮20 min，煎好后留取湯藥200 ml，復煎再取200 ml，2 次藥液混勻，早晚各服一半，共服用4 周。

1.6 觀察指標

①治療前后采用洼田飲水試驗評價患者的吞咽功能[7]。評分越低的患者，吞咽功能越好。②采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）對治療前后患者的神經功能損害進行評價[8]。評分越高提示患者神經功能損傷越嚴重。③治療前后進行吞咽造影檢查，以電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）判定患者的吞咽障礙程度[9-10]。得分越高吞咽功能障礙程度越輕。

1.7 療效判定標準

參照《吞咽障礙評估與治療》[11]評定療效。臨床療效評價分為痊愈、顯效、有效、無效。標準劃分如下：痊愈，指患者無吞咽障礙，洼田飲水試驗評分1 分；顯效，指患者的吞咽功能障礙明顯好轉，洼田飲水試驗評分為2 分；有效，指吞咽功能有改善，洼田飲水試驗評分由4、5 分降為3 分，或較治療前減少1 分；無效，指患者吞咽障礙無改善，洼田飲水試驗評分無變化，甚至出現惡化或死亡。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.8 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能障礙療效比較

治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能障礙療效比較

2.2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分、NIHSS 評分及VFSS 評分比較

治療前，兩組洼田飲水試驗評分、NIHSS 評分及VFSS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組洼田飲水試驗評分、NIHSS 評分低于治療前，VFSS 評分高于治療前，且治療組洼田飲水試驗評分、NIHSS 評分低于對照組，VFSS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分、NIHSS 評分及VFSS 評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分、NIHSS 評分及VFSS 評分比較（分，）

注 NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表；VFSS：電視透視吞咽功能檢查

2.3 不良反應

本研究方案設計合理，進展順利，醫患配合良好。在整個治療過程中，無患者退出本研究，未發生明顯不良反應。

3 討論

缺血性腦卒中發病率高，引起的吞咽功能障礙在臨床上十分常見[12-13]，直接導致患者飲水攝食障礙，極易發生吸入性肺炎、排痰困難、氣道阻塞、低氧血癥、營養狀況惡化等不良結果，嚴重者出現窒息可以直接造成患者死亡[14-15]。腦卒中后吞咽功能障礙對患者的長期生活質量有巨大影響[16-17]。

在臨床工作中，神經科和康復科醫師對腦卒中后吞咽障礙患者的康復治療都感到頗為棘手。當前國內外相關康復療法種類繁多，但療效并不確切，尚缺乏有力證據支持[18]。臨床常用的傳統吞咽治療方案有兩大類，包括基本吞咽功能訓練和直接食物攝入訓練[19]。NMES 是當前最流行的康復治療手段，借助低頻電流，對保留完整功能的下運動神經元進行局部電刺激，使相關肌肉收縮，重塑神經肌肉的功能，是一種安全有效的實用技術[20-22]。此外，少部分患者在傳統吞咽治療的基礎上，采用針灸及電針、導管球囊擴張、間歇經口置管攝食等手段，但應用范圍有限[23-26]。

中醫學認為咽喉有行呼吸、司飲食、發聲音的功能，是經脈循行的要沖，人體內十二經脈均直接或間接循行交會于咽喉。由此可知，咽喉外達肌表，內連臟腑，居于半表半里，在六經辨證中應少陽之病位，故咽喉病宜從少陽辨證論治[27]。吞咽障礙的患者臨床常見口含痰液、嘴角流涎、飲水嗆咳、進食困難等癥狀，舌診多表現為苔厚膩，舌胖大，舌邊常見齒痕，舌面水滑甚至痰涎伸舌欲滴，脈診以滑脈為主，此為水濕潴留或痰濕積聚的表現，辨證多屬氣機不暢，水濕為患，治法以疏肝理氣、滲利水濕為主[28]。

柴苓湯出自《丹溪心法附余》卷一，原書中記載此方具有分利陰陽、和解表里之功效，實由《傷寒論》中小柴胡湯與五苓散合方而成。小柴胡湯由柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗共7 味藥組成，主治少陽病證，病位在半表半里，治療以和解少陽為主，能疏解表里之邪氣；五苓散由茯苓、豬苓、白術、澤瀉、桂枝共5 味藥成方，主治膀胱經氣化不利導致的蓄水證。此方善于利水滲濕、溫陽化氣，亦能夠滲利中焦脾胃濕邪。由此可知，柴苓湯對于邪在半表半里且兼有水濕痰濕的患者尤為適宜。腦卒中后吞咽障礙患者的病位在咽喉，屬半表半里，宜從少陽辨證；臨證常見水濕痰濕潴留的表現，依此證候特點臨床選用柴苓湯治療，師古而不泥古，既能與柴苓湯的辨證要義相契合，又能拓展柴苓湯的臨床應用范圍。本課題在傳統吞咽治療和NMES 的基礎上，選用柴苓湯治療缺血性腦卒中合并吞咽障礙的患者，能夠直達少陽病所，具有和解少陽、理氣化濕之功效，誠屬古方新用，國內外鮮見相關文獻報道。

本研究結果顯示，對照組采用臨床常規的治療方案，在腦卒中后吞咽障礙的康復治療中有一定療效。治療組加用柴苓湯后，效果更加顯著。患者洼田飲水試驗評分、NIHSS 評分及VFSS 評分均提示吞咽功能的恢復明顯優于對照組，總有效率也顯著提升。綜上所述，柴苓湯在缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的康復治療中具有獨特優勢，能顯著提高臨床療效。

筆者認為，傳統醫學延續數千年，擁有強大的生命力，當今時代仍然需要謙虛學習并深入挖掘。合并吞咽障礙的腦卒中患者是一個龐大的群體，至今仍缺乏改善吞咽功能的特效手段。在整個康復治療過程中，臨床醫師需要將傳統醫學與現代技術結合起來，充分發揮各自的特點和優勢，追求最佳的康復效果。筆者經過長期的經驗總結，在臨床常規康復治療方案的基礎上，創新性地遴選出傳統名方柴苓湯協同治療腦卒中后吞咽障礙，經證實可以有效促進患者吞咽功能的修復，有良好的治療效果，而且此方劑藥性平和，適用性廣，安全性高，未見明顯毒副作用，患者易接受，能配合，值得在臨床上推廣應用，并進行長期療效觀察。