超聲引導下收肌管阻滯與傳統靜脈給藥對脛骨骨折切開復位內固定術后的鎮痛效果比較

王明珠 劉禎慶 徐 艷

江蘇省無錫市第九人民醫院麻醉科，江蘇無錫 214000

脛骨是下肢小腿雙承重骨之一，目前骨折治療中復位內固定術應用最為廣泛，但具有創傷大，術后疼痛劇烈等不良事件，因此術后多需要采取積極的鎮痛治療。阿片類藥物為常規鎮痛藥，鎮痛效果良好，但呼吸抑制、低氧血癥等不良反應較多[1]。有學者發現，收肌管阻滯能夠阻滯隱神經傳導，在常規下肢骨折術中療效顯著且術后鎮痛效果良好[2]。為此，本研究篩選了80 例于江蘇省無錫市第九人民醫院（以下簡稱“我院”）行脛骨骨折術的患者，比較傳統靜脈給藥與收肌管阻滯在脛骨骨折術中及術后的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月我院80 例行脛骨骨折術的患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組。對照組40 例，男21 例，女19 例；年齡22～58 歲，平均（39.5±11.6）歲；脛骨干骨折11 例，脛骨平臺骨折29 例。觀察組40 例，男23 例，女17 例；年齡23～61 歲，平均（41.1±10.9）歲；脛骨干骨折13 例，脛骨平臺骨折27 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《脛骨骨缺損循證臨床診療指南（2016 年版）》[3]中脛骨骨折的臨床診斷，并由X 線等檢查確診；②單側骨折；③美國麻醉醫師協會麻醉分級Ⅰ或Ⅱ級[4]；④簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤或活動期骨結核；②心腦血管疾病或凝血功能障礙；③其他部位骨折；④腎、肝臟等重要臟器功能障礙；⑤處于嚴重高血脂、高血糖或高血壓等基礎疾病治療期；⑥對麻醉藥物過敏。

1.3 鎮痛方法

對照組術后予傳統靜脈給藥：芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：01D05211）2～4 μg/kg 靜脈注射，總用量≤15 μg。觀察組采用超聲引導下患側收肌管阻滯：于超聲平面圖像引導下，以皮膚作為穿刺基準平面，控制針管與基準面呈45°左右進行穿刺，穿刺至下肢股內側肌與大收肌之間的收肌管內，回抽未見血液，將20 ml 0.375%甲磺酸羅哌卡因（辰欣藥業股份有限公司，批號：2108210631）緩慢注入。

兩組術畢予鎮痛泵：芬太尼2 mg 加0.9%氯化鈉注射液稀釋為200 ml 的溶液，鎮痛泵劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min。當患者視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分＞3 分、按壓鎮痛泵無明顯緩解時，予氟比洛芬酯注射液（武漢大安制藥有限公司，批號：52009121-1）靜脈給藥，每次50 mg，必要時重復使用。

1.4 觀察指標

①疼痛反應：分別評估患者術后8、24、48 h 屈膝及靜息時VAS 評分，總分10 分，分數越低疼痛程度越低[5]。②鎮靜程度：以鎮靜狀態評分（Ramsay 評分）[6]評估患者術后4、24 h 的鎮痛效果，總分6 分，≤1 分為鎮靜效果差，存在躁動反應；＞1～4 分為鎮靜滿意；＞4～6 分為鎮靜過度。③滿意度：于出院時采用我院自制滿意度調查表對患者進行滿意度調查，分值越高滿意度越高。該量表Cronbach’s α 系數為0.748。④監測患者術后鎮痛泵內芬太尼使用量、鎮痛泵有效按壓次數及術后氟比洛芬酯的用量。⑤記錄住院時間及不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，多個時間點的比較采用重復測量方差分析；兩兩比較采用t 檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點VAS 評分比較

整體分析發現：兩組屈膝及靜息時VAS 評分時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組內比較：兩組屈膝及靜息時VAS 評分不同時間點兩兩比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：術后8、24、48 h，觀察組屈膝及靜息時VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組術后不同時間點屈膝時VAS 評分比較（分，）

表1 兩組術后不同時間點屈膝時VAS 評分比較（分，）

注 與本組術后8 h 比較，aP ＜0.05；與本組術后24 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

表2 兩組術后不同時間點靜息時VAS 評分比較（分，）

表2 兩組術后不同時間點靜息時VAS 評分比較（分，）

注 與本組術后8 h 比較，aP ＜0.05；與本組術后24 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組術后不同時間點Ramsay 評分比較

術后24 h，兩組Ramsay 評分低于術后4 h，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后4、24 h，觀察組Ramsay 評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后不同時間點Ramsay 評分比較（分，）

表3 兩組術后不同時間點Ramsay 評分比較（分，）

注 與本組術后4 h 比較，aP ＜0.05

2.3 兩組術后鎮痛藥物使用情況、住院時間及滿意度比較

觀察組芬太尼用量、鎮痛泵有效按壓次數、氟比洛芬酯總用量及使用率低于對照組；住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后鎮痛藥物使用情況、住院時間及滿意度比較

2.4 兩組不良反應總發生率比較

觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應總發生率比較[例（%）]

3 討論

脛骨骨折多因外力撞擊所致，傷痛明顯且恢復期較長，嚴重影響患者的身體健康及生活質量。臨床治療脛骨骨折以內固定術療效較為優越，可加速骨折復位及骨質愈合，臨床應用廣泛且經多數臨床研究學者認可。但由于脛骨骨折創傷嚴重，加之手術創口對機體造成的二次損傷，顯著增加了機體承受限度，部分患者耐受性降低，繼而導致臨床應用受限[7-9]。因此，篩選安全有效的鎮痛藥物，同時配合完善的術后鎮痛治療方案以降低患者術后疼痛反應，避免或降低脛骨骨折周圍再發細微性骨折風險，以改善患者預后，成為近些年臨床學者亟須突破的瓶頸。

相關研究顯示，與傳統靜脈注射給藥比較，外周神經阻滯可在超聲引導下準確輸注鎮痛藥物至靶位，可在短期內充分發揮疼痛效果且藥物利用度明顯提高，鎮痛效果優越[10-11]。孔憲剛等[12]對60 例行關節置換術患者的研究顯示，超聲引導下收肌管阻滯給藥相較于傳統靜脈給藥鎮痛效果更為明顯。本研究結果顯示，觀察組術后靜息及屈膝時VAS 評分低于對照組，提示觀察組屈膝及靜息時疼痛反應均較低，超聲引導下收肌管阻滯方案下的鎮痛效果較為優越[13-16]。觀察組芬太尼用量、鎮痛泵有效按壓次數、氟比洛芬酯總用量及使用率低于對照組。提示收肌管阻滯比傳統靜脈給藥額外用藥量更少[2，17-21]。收肌管前為股神經的股內側肌支和隱神經，中為股動脈，后為股靜脈以及淋巴管和疏松結締組織，因而阻滯收肌管有助于阻滯隱神經沖動傳導，鎮痛效果較好[14，22-24]。此外，超聲引導藥物輸注致使鎮痛藥物定位更為精準，藥物利用度可明顯提高，可有效避免過量使用鎮痛藥物對患者術后神經功能或運動功能產生不同程度的影響[25]。本組研究結果示，觀察組術后Ramsay 評分低于對照組，不良反應總發生率低于對照組。提示收肌管阻滯鎮痛藥物使用量較少，降低藥物毒副作用，安全性更高。本研究結果顯示，觀察組術后住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組。提示收肌管阻滯有利于關節功能康復訓練，療效優越且預后良好。

綜上所述，相較于傳統靜脈給藥，超聲引導下收肌管阻滯在脛骨骨折術后鎮痛中療效顯著且安全性良好，具有優越的臨床應用前景。