客觀結構化臨床考核在麻醉實習教學中的問題分析及對策研究

吳建江 陳思宇 戴曉雯 鄒田田 李艾芳 王 江

新疆醫科大學第一附屬醫院麻醉科，新疆烏魯木齊 830000

客觀結構化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）是一種用于評價臨床能力的方法，需要在限定的時間及地點內完成指定臨床工作，并對所設定的內容給予評分，以此來客觀地評價臨床技能以及人文交流能力。此考核方式在我國住院醫師規范化培訓考試中已有所嘗試[1]。目前從事醫療工作的人員中麻醉醫師的人數很少，中國醫師協會麻醉醫師分會在全國范圍內進行了大規模調查。結果顯示，截至2019 年，我國僅有麻醉醫師8 萬余名，按中國的人口基數計算，每1 萬人中只有0.5 名麻醉醫師。與此相比較，在英國相同人群基數中有2.8 名麻醉醫師，在美國有2.5 名。數據顯示，我國的麻醉醫師配比數只有“標準配置”的1/5[2]?；鶎俞t院麻醉醫師更為短缺，同時面臨學歷水平低，知識技術水平局限，未進行系統性麻醉專業化培訓等問題[3]，因此必將影響醫療質量。現有的麻醉醫師培養模式是將始點放在畢業后教育，學生畢業后不能有效處理臨床工作中遇到的問題。本文是將OSCE 的理念提前至實習階段，在臨床麻醉實習過程中就開始進行培養，教師不斷對實習學生的臨床綜合能力進行分析，對實習學生的臨床綜合能力進行培養，以便幫助實習學生不斷提高自身綜合素養，能夠匹配醫療環境的需要。本文對于麻醉學專業的實習生教育具有較高的實踐意義及理論價值。

1 麻醉學教育模式存在的問題及反思

1.1 麻醉學專業的發展現狀與麻醉實習生教學之間存在著偏差

國內許多醫學院校已經將麻醉學專業劃分為緊缺型專業，即便相應號召擴大麻醉學專業的招生人數，但仍然無法滿足目前對麻醉醫學人才的需求。麻醉學專業作為臨床二級教學學科，既注重對內科綜合性知識應用能力思維的訓練和培養，又高度重視對外科理論和實際操作技術能力的訓練，具有鮮明的大綜合、小?？频膶W科特色。在麻醉實習生的教學實踐過程中，往往僅注重臨床課程與硬件建設，而忽略了實踐教學過程中考核方法的改進。既往的教學考核只是通過簡單的理論和技能考試評判學生學習效果，形成了“一考定終生”的局面，而忽略了教學實踐過程中對學生日常學習表現、獨立分析思考能力、學習技巧和態度、溝通交流、團隊協作、組織協調及在實踐教學過程中所反映的人文教育等方面的客觀考核，造成理論實踐相脫節[2]。

1.2 麻醉學教育創新和改革方面，落后于時代變化

現代醫療技術的發展使麻醉學專業的結構和內容發生了改變：在臨床麻醉過程中強調加強對患者圍手術期各項生理功能的監測和調控，加強對手術后各類并發癥的預防及治療；工作范圍由手術室內擴展至手術室外；同時包括重癥監護治療和疼痛治療等。這些改變不但反映了麻醉學專業的發展方向，而且為提高醫療服務質量和如何培養合格的麻醉醫師指明方向。我國傳統麻醉學專業課程的教育模式是以掌握書本知識點作為基礎，以老師為核心，向學生灌輸理論知識與實踐技能。這種教學方法雖然具有系統性強、扎實度深等優勢，但是限制了大多數學生的興趣與積極性，沒有很好地激發大多數學生的自我創造力。因此，我們不斷創新改革麻醉學教育，采用多元化的教學模式，從“填鴨教學模式”向“啟發式教學模式”轉變，從“單向教學”向“雙向互動”轉變。雖然這些教學方法都可以充分調動和鼓勵學生的自主參與學習的積極性，激發他們的思維能力和創新精神[4-5]。但是，隨著時代的發展，信息獲取方法和知識體系的不斷更新，對麻醉學教育提出了新的要求。目前的教育體系中仍然缺乏團隊合作及溝通能力，導致未來醫務人員在臨床工作中的溝通與協作存在障礙。

2 將OSCE 理念引入麻醉實習教學的必要性

2.1 客觀臨床能力評價方法

歐美醫學生綜合能力考核評估和資格考試領域已廣泛使用的OSCE，并逐步應用于我國醫學生的規范化培訓和考核[5]。本研究將OSCE 理念引入到麻醉實習學生的實踐教學過程中，在麻醉本科學生實習階段的培養過程中就按照OSCE 考核的要求培養學生進行臨床問題的學習思考、分析總結、學用結合等。直接將OSCE 前移，全方位動態培養高質量麻醉本科學生，以便其畢業后能夠快速高效服務基層患者，解決麻醉專業人員緊缺問題。讓學生在臨床實習的全過程中都進行OSCE 考核，比如：每個臨床真實病例的圍手術期分析處理就如同考核中模擬的各種臨床場景，對真實患者及家屬的術前訪視和溝通交流就如同面對考核中虛擬或標準化病人，為提高麻醉實習生在各種具體臨床場景下的處理能力。學生不但能復習基本理論知識，而且熟練地掌握各項技能。同時，培養他們的臨床思維能力和各種非專業技術能力。

2.2 加強OSCE 理念建設

OSCE 作為一種高度客觀的考核評估臨床綜合能力的方法。于1975 年由M.R.Harden 首次提出，要求學生通過設定的考點，在規定的時間內完成一系列臨床任務，并用一定的時間來評價其綜合能力[6]。30 年來，OSCE 在歐美醫學生綜合能力評估和資格考試領域得到廣泛而成功的應用，目前正逐步應用于新疆醫科大學（以下簡稱“我校”）實習生的培訓和考核[5]。其考核評估包含6 個站點：理論考試、計算機化考試結果（包括麻醉監護儀、心電圖、胸片、呼吸機面板）、病史收集、病例分析、體檢、技能操作。OSCE 考核評估從各個方面對學生進行，從專業理論知識到臨床圍手術期的麻醉管理。不同于既往的理論和技能考核，可以完全模擬圍手術期的臨床麻醉工作程序，考核內容設置體現日常工作和教學過程中的重點[3-4]。

2.3 優化理念構架，凸顯考核優勢

OSCE 考核系統在麻醉學專業的實習生綜合能力考核及培養過程中發揮著重要作用。OSCE 考核的信度和效度比以往的理論和個人技能考核具有不可比擬的優勢。為進一步提高麻醉實習生的素質，在麻醉臨床教學過程中應充分運用OSCE 考核理念，以達到培養符合臨床需要的高素質、高質量的麻醉醫師的目標。但目前研究發現，OSCE 考核在實施麻醉實習培訓方面存在資金投入大、場地限制、師資不足等問題。這限制了OSCE 考核在實際培訓工作中的推廣和應用。

如要解決以上問題，可能需要將OSCE 考核在培養過程中前移，將其精髓理念提前引入到學生臨床實習階段的培養過程中，在臨床實習培養階段就開始按照OSCE 理念培養，將每個臨床病例和患者作為考核內容，在這個反復的過程中，教師引導學生不斷地發現問題、分析、思考、總結，實時發現學生的不足，及時幫助其改正提高[7-10]。學生可以學到基礎理論知識、還能熟練掌握各項技能，同時培養學生臨床思維能力及多方面的非專業技術能力。

2.4 完善工作機制，鞏固基層麻醉學教育

OSCE 在麻醉學教育領域的考核在我國有所嘗試，但在我國并未得到廣泛的認可和使用。同時也鮮有研究將其應用到實習生的培養過程中，因此OSCE理念在麻醉本科實習生的教學工作中運用有極大的發展空間。OSCE 考核首先需要高信度和效度的考核內容和考核指標?？己四繕耸强己说暮诵沫h節，體現的是考核目的及意義。考核目標、內容、考核指標的設定需要反復驗證，實際操作的可行性需要不斷驗證，是麻醉本科實習生培訓的重要組成部分。監督教學雙方的學習，加強知識鞏固，檢驗實習生的學習效果，為日后的教學工作指引方向，構建完善的教學體系框架[11-13]。需要從醫院各級層面重視和加強教學行政管理部門組織領導，結合對本科麻醉實習生工作情況和考核標準進行科學設計，確保其標準的一致性、準確性和有效性。

2.5 培訓和考核并行，促進人文教育深入進行

在本科院校麻醉專業實習計劃及方案指引下，將OSCE 理念充分引入到我校臨床麻醉專業實習的整個全過程，制訂出一套全方位的麻醉專業本科實習生人才培養方案及教育方案，灌輸“以患者為中心”的理念，讓廣大學生更加尊重患者的生命，了解其就醫的全過程，培養廣大學生獨立分析和解決問題的能力，為其畢業后的臨床實習工作奠定良好基礎。將OSCE理念結合到麻醉本科實習生培養過程中以完善傳統培養方式，實時改進教學方法，觀察能否解決傳統教學模式的單一性，不全面性問題。通過OSCE 理念的引入，觀察麻醉本科實習學生最終考核結果，解決傳統考核不全面問題及學與考的脫節問題[11-13]。OSCE理念的引入，能培養學生的社會使命感和責任感，將人文教育從形式到內涵貫穿始終，分析思考能否解決學生只注重專業技能而忽視非專業技能的問題。

3 OSCE 理念引入后的具體考核內容

對在校的實習生開展統一的入科前教育活動，其主要的內容包括:醫德醫風和文明教育；麻醉科的診療常規及儀器設備使用；教學目的、教學方案、教學內容；對每一位實習生都執行一對一負責的帶教模式，確保各項實習計劃的能夠全面地實施；告知具體科室教學活動；院感及職業暴露；消防培訓。實習生入科后按輪轉表進行輪轉，每月填寫電子輪轉量化考核表（要求見表1），根據完成量進行排班調整。

表1 麻醉學專業實習量化考核表

4 小結

麻醉學專業實習生的培訓和考核是目前基地教學中重要的工作環節。如何動態全面地培養麻醉實習生，不斷提高其綜合能力，綜合評價實習生的臨床能力，是本科教學和繼續教育的關鍵。如何建立有效的全方位評價方法，也是發現教學問題、指導教學方向的重要環節。OSCE 理念在麻醉實習學生培養中的應用對麻醉本科教育的發展及人才培養有積極影響作用。

綜上所述，本研究所需要解決的問題主要包括：①結合麻醉學專業本科實習方案計劃將OSCE 引入至麻醉專業實習生的培養全過程，解決理論與實踐相脫節的問題；②將傳統OSCE 教育理念有效地結合到麻醉專業本科實習生的培養中以改善傳統訓練方式，實時地改進教學模式，以解決傳統訓練模式的單一性，不全面性等問題；③通過OSCE 考核理念的引入，觀察麻醉專業本科實習班學生最終的考核結果，解決傳統考核不全面的問題以及學與考相脫節等諸多問題；④探索尋求中華民族人文精神的偉大回歸，培養廣大學生的思想和社會使命感與責任心，從形式到內涵融合人文教育，解決學生只注重專業技能而忽視非專業技能培養的問題。