基于敘事醫學的健康教育方案在2 型糖尿病患者中的運用效果評價

牛林艷 ，崔靖嫄 ，田彬 ，張書評 ，夏威妮 ，張弘強 ，田間 ，李翀

1.內蒙古醫科大學護理學院，內蒙古呼和浩特 010059；2.內蒙古醫科大學附屬醫院急診內科，內蒙古呼和浩特010059；3.內蒙古自治區人民醫院內分泌科，內蒙古呼和浩特 010017

糖尿病（diabetes mellitus, DM）是全球快速增長的一個健康問題[1],DM 患者因疾病遷延不愈加之長期嚴格的生活管理給患者帶來身體、心理、社交等各方面的困擾。 DM 控制的關鍵在于患者長期進行良好的自我管理和自我護理[2]。但仍然有研究指出DM 患者在進行疾病自我管理時存在諸多個體化的障礙，影響患者自我管理效果[3-4]。 敘事醫學是采用患者敘述疾病故事的方式來了解患者生活、心理、社會等因素對疾病影響的一種人文關懷途徑[5]，能幫助醫護人員在充分尊重和理解患者的基礎上開展針對性、個體化的干預工作。 該研究于2020 年10 月—2021 年1 月將敘事醫學模式運用于31 例DM 患者的健康教育中，有效提升了患者自我效能、促使患者更好地控制血糖，提高患者的生活質量。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究采用方便抽樣法選取內蒙古醫科大學附屬醫院和內蒙古自治區人民醫院內分泌科出院DM患者62 例為研究對象，采用隨機數表法分為研究組和對照組，每組31 例。納入標準：①年齡為18～80 歲患者；②符合糖尿病診斷標準患者[6]；③糖化血紅蛋白＞7%患者； ④有聽說能力和讀寫能力且未同時參加其他相關健康教育研究項目者； ⑤同意參加且簽訂知情同意書。 排除標準：①患有精神疾病、精神異常者；②糖尿病合并其他復雜疾病，如癱瘓等不能配合研究者；③首次確診的糖尿病患者。該研究已通過倫理委員會的審查。 對照組患者平均年齡（46.37±2.36）歲；女 14 例，男 17 例。 研究組患者平均年齡（47.12±3.26）歲；女 15 例，男 16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受醫院安排的常規出院健康指導和出院后的隨訪。出院指導包括健康教育講座、責任護士隨機指導， 出院后隨訪時間為患者出院后第1個月、第2 個月各1 次，隨訪內容包括患者血糖控制情況，用藥情況和就診問題。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎上采用基于敘事醫學的健康教育方案進行連續性指導2 個月。 具體方法如下。①通過訪談鼓勵患者敘事：研究者與患者進行一對一訪談， 訪談圍繞患者血糖自我管理過程讓患者敘述自我管理的經歷， 特別是在血糖控制過程中的方法、困難等。訪談時采用錄音和筆記兩種方式進行記錄， 訪談后24 h 內將患者錄音轉錄成文字，研究團隊集體分析文字材料和錄音， 進一步明確患者血糖控制不好的深層原因， 了解患者在自我生活方式管理中的困難。

②為患者制訂個體化自我管理方案： 研究團隊集體分析出患者自我管理中的主要困難后， 針對患者的實際情況，為其制訂適合的管理方案，鼓勵患者按照管理方案堅持疾病自我管理。 如患者敘事講述自己愛吃零食， 自控力差管不住嘴因而血糖總是控制不好， 針對這一問題團隊為其調整了飲食管理方案，一方面讓患者購買糖尿病專用食品充當零食；另一方面讓患者定時進食零食， 如每日上午10∶00 和下午3∶30 前后加餐進食零食， 加餐后活動20 min，并且原有三餐的食量減少， 讓患者嘗試采取此方式進行血糖控制。兩周后再次與患者溝通，讓患者敘述這兩周內自己管理的經歷和困難及血糖控制情況，再次針對性地進行指導。

③鼓勵患者書寫抗糖周記： 在干預過程中不斷通過微信和電話反復與患者進行溝通， 并鼓勵其寫抗糖周記， 記錄自己在血糖管理過程中的心路歷程和血糖控制情況。

整個干預方案建立在尊重患者的基礎上， 鼓勵患者敘事和書寫抗糖周記抒發、宣泄自己情感，緩解自己的心理壓力；同時，護士通過傾聽患者的疾病管理經歷、閱讀患者的抗病故事，從中了解患者的疾病管理困難，以患者為中心進行個體化指導，幫助患者樹立信心、提高自我效能和自我管理效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 基本情況調查表 由研究者自行設計，包括研究對象的性別、婚姻狀態、學歷、職業、病程等。

1.3.2 血糖指標 包括患者空腹血糖（FPG）和餐后2 h 血糖（2 hPG），該研究中采用的是患者干預前和干預后各1 周內血糖值的平均值進行比較， 均由患者采用自己的血糖儀進行測定并記錄的結果。

1.3.3 糖尿病授權簡化中文量表 該量表由胡貝貝[7]翻譯并修訂，共8 個條目，每個條目計分方式從“非常不同意”到“非常同意”分別計于1～5 分，量表得分越高表明糖尿病患者自我效能越好。 該量表Cronbach's α 為 0.848，各條目內容效度為 0.5～1。

1.3.4 糖尿病生存質量特異性量表 該量表由方積乾教授研發，分為4 個維度，27 個條目，分別為DM對生理功能的影響（12 個條目）、心理/精神維度（8個條目）、社會關系維度（4 個條目）和治療維度（3 個條目）。 每個條目選項計為1～5 分，其中心理維度第8個條目和社會關系維度第4 個條目采用反向計分，該量表得分越低，表明患者生活質量越高[8]。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預前后血糖指標比較

干預前，兩組患者1 周內FPG、2 hPG 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，1 周內 FPG、2 hPG比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者干預前后1 周內血糖指標比較[（）,mmol/L]

表2 兩組患者干預前后1 周內血糖指標比較[（）,mmol/L]

血糖指標FPG 2 hPG干預前研究組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值干預后研究組（n=31）對照組（n=31）7.32±1.30 12.11±2.13 7.22±1.32 12.00±1.97 0.688 1.035 0.494 0.305 6.11±0.78 10.87±1.13 7.18±0.97 11.43±1.67 t 值 P 值2.132 2.978 0.016 0.024

2.3 兩組患者干預前后授權能力得分比較

干預前，研究組患者授權能力得分為（25.74±3.16）分，對照組得分為（26.52±5.11）分，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，研究組得分為（36.42±2.85）分，對照組得分為（27.32±5.19）分，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者干預前后生活質量各維度得分比較

干預前，兩組患者生活質量各維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05)；干預后，兩組患者生活質量各維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量各維度得分比較[（）,分]

表3 兩組患者干預前后生活質量各維度得分比較[（）,分]

項目生理維度心理維度社會維度治療維度干預前研究組（n=31）對照組（n=31）22.23±4.43 16.81±2.44 10.71±2.50 7.90±4.63 22.13±4.39 17.35±2.41 12.55±12.24 7.32±1.60 t 值-0.366-0.889-0.819 0.659 P 值0.256 0.378 0.416 0.512干預后研究組（n=31）對照組（n=31）15.92±2.51 12.58±1.70 6.69±2.42 5.96±1.00 21.16±4.39 18.29±2.46 13.39±11.97 7.29±1.60 t 值 P 值2.014 10.305-3.039-2.468 0.037＜0.001 0.005 0.027

3 討論

3.1 敘事醫學健康教育方案能有效改善DM 患者血糖控制水平

隨著健康中國建設理念的提出， 醫務人員開展形式多樣、效果卓越的健康教育活動成為必然要求。在DM 患者的血糖管理中，健康教育被譽為五大管控手段的核心措施[9]。 敘事是護患相互聯系的紐帶[10]，能增進護患之間的信任和了解， 有利于護士在尊重患者的基礎上為患者提供針對性的幫助和指導。 該研究采用基于敘事醫學開展的DM 健康教育工作發現， 研究組患者的1 周內FPG 和2 hPG 較對照組有所改善（P＜0.05)。 分析原因為針對性的、個體化的健康教育能切實幫助患者解決自己疾病管理中遇到的障礙和困境， 從而對于患者管理血糖的指導更具有實踐性，能夠切實提高患者的依從性，進而改善血糖狀況， 這與已有研究采用敘事醫學對DM 足患者的干預結果一致[11]。

3.2 敘事醫學健康教育方案可有效提升DM 患者授權能力

授權能力能較好地體現患者認識自己問題并解決自己問題的能力[12]。袁曉丹等[13]的研究發現對患者進行個案化的針對性指導能夠提升患者的授權能力。該研究中采用基于敘事醫學的健康教育方案后，研究組得分高于對照組（P＜0.05)，說明基于敘事醫學構建的健康教育方案能夠有效提高患者的授權能力。 分析其原因為該研究方法是一種針對患者具體實際情況進行的個體化健康指導， 患者進行敘事和書寫抗糖日記的同時， 也是自己反思日常自我管理行為的過程， 這一過程能幫助患者重新正確認識自己的行為，發現自己存在的問題，同時干預者針對患者給予的個體化指導方案能幫助患者切實解決自己的問題，進而提升了患者的授權能力。

3.3 敘事醫學健康教育方案可有效改善DM 患者生存質量

生存質量指一個人對社會生活中生理、心理、社會層面的滿意度，是評價其治療、照護有效性的重要指標[14]。 該研究中，干預后研究組的生存質量高于對照組（P＜0.05)，表明基于敘事醫學的健康教育方案是能夠有效地提高DM 患者的生存質量， 尤其體現在心理和社會維度兩方面。 良好的健康教育可以有效提高患者的生存質量[15]，敘事療法本就是一種心理治療方法， 患者在敘事的過程中能使精神和心靈得以慰藉[16]。

綜上所述，將敘事醫學與健康教育有機結合，在緩解患者心理痛苦的同時切實幫助患者實行與自身實際相匹配的生活管理方案，提高方案的可行性，促使患者提高自我管理水平，進而提升生活質量。