ICU 糖尿病酮癥酸中毒的集束化護理效果及作用與價值探討

范雪能，王惠珠，潘玉琳

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州 350007

糖尿病對于患者機體健康、 家庭穩(wěn)定乃至社會安定均造成明顯的影響， 尤其是該病伴隨而來的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥， 給患者的生命安全造成了重大威脅，其中糖尿病酮癥酸中毒（DKA）就是最為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]。 DKA 主要是指在各種誘因下引發(fā)的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征， 其主要臨床表現(xiàn)包括高血糖、高血酮、酮尿、電解質(zhì)紊亂、脫水、代謝性酸中毒等，屬于內(nèi)科常見危急重癥之一[4-6]。集束化護理是近年來臨床應(yīng)用比較廣泛的一種新型護理模式，具有較高的科學(xué)性、針對性與人性化，經(jīng)大量研究證實具有較高的臨床應(yīng)用價值。 為進一步明確集束化護理在DKA 臨床治療中的實際應(yīng)用效果，該次研究選取該院 2019 年 10 月—2021 年 6 月收治的 98 例DKA 患者進行研究。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院ICU 收治的98 例DKA 患者進行研究，所有患者均依據(jù)“信封法”進行隨機分組配對，分為對照組及觀察組，每組49 例。對照組中，男女比例為 27∶22；年齡 34～78 歲，平均（56.62±2.69）歲；糖尿病病程 2～22 年，平均（12.24±1.32）年。觀察組患者中男女比例為 25∶24；年齡 35～80 歲，平均（56.75±2.74）歲；糖尿病病程 2～21 年，平均（12.19±1.31）年。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均符合DKA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所選患者及其家屬均對該次研究內(nèi)容詳知并自愿配合有關(guān)治療環(huán)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重功能衰竭、惡性腫瘤或免疫功能障礙的患者； ②合并存在老年癡呆、精神分裂癥、意識障礙等疾病的患者；③中途脫落研究的患者。 該次研究已遞交醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)的ICU 護理， 密切關(guān)注患者各項生命體征的變化，一旦有異常情況發(fā)生，需第一時間報告主治醫(yī)師進行對癥處理； 遵醫(yī)囑給藥并關(guān)注其用藥不良反應(yīng)；每日清掃病區(qū)環(huán)境，以保持環(huán)境的整潔干凈，定期給予消毒處理，以降低院內(nèi)感染風(fēng)險； 根據(jù)患者具體病情給予簡單的飲食指導(dǎo)或營養(yǎng)支持。

觀察組患者在對照組護理的基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化護理，具體措施如下。

①病情監(jiān)測。 DKA 患者由于病情變化無常，因而需要隨時對其各項生命體征進行嚴(yán)密監(jiān)測， 以便及時發(fā)現(xiàn)異常進行對癥處理， 從而避免病情的進一步進展。 護理人員需仔細記錄好患者24 h 的體溫、血壓、血糖、呼吸頻率、血氧分壓、尿量、神志、皮膚彈性等數(shù)據(jù)， 并及時清理患者口鼻內(nèi)存在的分泌物及其嘔吐物，以保證其氣道的通暢。

②及時補液。由于DKA 患者普遍存在水電解質(zhì)紊亂、 脫水等癥狀， 需要及時補液以平衡其水電解質(zhì)，減輕腎臟灌注壓力和降低血糖水平。補液需遵循“先快后慢、先鹽后糖”的順序，對合并存在心功能障礙的患者應(yīng)保證2 h 輸液量達到1 000～2 000 mL，之后可通過患者血壓、心率、尿量及周圍循環(huán)來調(diào)整補液量，一般為 3～6 h 補液 1 000～2 000 mL，24 h 補液量達到4 000～6 000 mL， 個別病情程度較高的患者可增加到6 000～8 000 mL， 且在患者意識清醒時鼓勵其多加飲水。補液期間需密切關(guān)注補液量、輸液速度、尿量等情況，保證每小時尿量≥50 mL。

③用藥護理。 DKA 患者早期治療階段需要持續(xù)輸入短效胰島素來幫助其快速降低血糖、消除酮體，在注射胰島素之前需仔細簡要告知患者藥物原理及治療目的， 一般血糖每小時下降4 mmol/L 最佳，但需要根據(jù)實際血糖下降情況調(diào)整滴速， 以免藥物輸注過快引發(fā)低血糖。在患者血糖水平達到12 mmol/L時給予5%葡萄糖進行靜脈滴注， 并適度補充鉀液（當(dāng)尿量≤30 mL/h 則停止補鉀）， 在酮體完全消失后則可改為常規(guī)治療。

④心理護理。 ICU 病房的特殊性加之疾病的影響，患者往往容易產(chǎn)生焦慮、不安的負性情緒，若不給予有效紓解，長此以往容易影響病情康復(fù)效果。護理人員需要隨時關(guān)注患者的情緒變化并對存在負性情緒的患者及時展開針對性的心理疏導(dǎo)，盡可能滿足患者的需求并鼓勵其勇敢訴說內(nèi)心顧慮與不安，多為患者列舉相關(guān)治療成功案例，以提高其治療的積極性。

⑤飲食指導(dǎo)。 在患者病情急性發(fā)作期需禁食處理，待其病情穩(wěn)定、神志清醒后可適量飲水，但飲食仍需嚴(yán)格控制，一般遵循“少量多餐”原則，飲食攝入以低鹽、低糖、低熱量、高維生素、高蛋白食物為主。

⑥睡眠護理。重點保持夜間病房環(huán)境安靜，可通過控制病房內(nèi)光線、盡早集中展開相關(guān)護理操作、減少夜間不必要的醫(yī)療操作、 給予患者耳塞和眼罩等方式來幫助患者提高睡眠質(zhì)量。

⑦并發(fā)癥預(yù)防護理。 加強ICU 病房內(nèi)清潔消毒力度，并遵醫(yī)囑應(yīng)用針對性的抗生素藥物，以減少感染概率；及時轉(zhuǎn)換患者體位以減少壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率； 及時更換衣物和保持皮膚清潔以防止泌尿系統(tǒng)感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床相關(guān)觀察指標(biāo)水平 包括酸中毒糾正時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、血糖糾正時間和住院時間4 個指標(biāo)[7]。

1.3.2 護理前后焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分 焦慮通過焦慮自評量表（SAS）[8]進行評分，高于50 分且分?jǐn)?shù)越高表示患者焦慮癥狀越嚴(yán)重；抑郁通過抑郁自評量表（SDS）[9]進行評分，高于 53 分且分?jǐn)?shù)越高表示患者的抑郁癥狀越嚴(yán)重； 睡眠質(zhì)量通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) （PSQI）[10]進行評分， 滿分21分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的睡眠質(zhì)量越低；生存質(zhì)量通過生存質(zhì)量量表（QLQ-C30）[11]進行評分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生存質(zhì)量越高。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 包括腦水腫、心力衰竭、心肌梗死、乳酸性酸中毒、腎功能衰竭5 種并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100.00%[12]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)觀察指標(biāo)水平對比

兩組患者的酸中毒糾正時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、血糖糾正時間、 住院時間對比， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)觀察指標(biāo)水平對比[（），d]

表1 兩組患者臨床相關(guān)觀察指標(biāo)水平對比[（），d]

正 住院時間P 值0.0010.001 65 21 0.001 10.39±3.23 7.45±1.58 5.723 0.001

2.2 兩組護理前后焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分對比

兩組患者護理前的焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分分值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分分值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護理前后焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分對比[（），分]

表2 兩組患者護理前后焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分對比[（），分]

組別 時間 焦慮 抑郁 睡眠質(zhì)量 生存質(zhì)量對照組（n=49）觀察組（n=49）護理前護理后護理前護理后t 組間護理前值P 組間護理前值t 組間護理后值P 組間護理后值68.62±5.18 57.32±2.32 68.58±5.21 51.12±1.62 0.038 0.970 15.338 0.001 69.95±6.14 59.21±1.32 69.92±5.69 52.08±1.89 0.025 0.980 21.650 0.001 16.25±4.12 11.25±3.54 16.19±4.08 7.06±2.64 0.072 0.942 6.642 0.001 68.45±2.64 79.26±3.67 68.54±2.71 89.24±2.64 0.167 0.868 15.453 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為32.65%和10.20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

隨著工業(yè)化進程的不斷加快、 社會經(jīng)濟水平的高速提高及人們生活、飲食習(xí)慣的改變，各種慢性疾病的發(fā)病率也隨之有所上升， 其中最為常見的一種疾病為糖尿病[13-14]。 據(jù)不完全統(tǒng)計，全球糖尿病患者例數(shù)高達2.7 億，且此數(shù)據(jù)還在不斷增加[15-16]。 作為一種終身性的疾病，糖尿病可引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括糖尿病足、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、DKA 等，其中引發(fā)DKA 的因素有很多，最為常見的是感染、 不當(dāng)飲食或治療、 各種應(yīng)激因素等。 由于DKA 具有發(fā)病突然、病情進展迅速、致死率高的特點，需要臨床給予高度重視，通過及時高效的治療及護理措施來避免患者出現(xiàn)脫水、休克、腎功能衰竭乃至死亡等嚴(yán)重后果[17-19]。

ICU 是醫(yī)院一個重要且特殊的治療場所， 里面收治的患者大多具有病情危重、進展快速、機體各項功能障礙等特點， 且絕大多數(shù)患者心理狀況均不穩(wěn)定，因此，僅僅依靠常規(guī)護理無法獲得比較理想的治療效果。該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的酸中毒糾正時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、血糖糾正時間和住院時間分別為 （5.21±1.36）、（4.25±2.12）、（5.13±1.21）、（7.45±1.58）d，護理后的焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量評分分別為（51.12±1.62）分、（52.08±1.89）分、（7.06±2.64）分和（89.24±2.64）分，與對照組數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護理對 DKA 患者的臨床治療效果更佳， 這是因為集束化護理是綜合護理、精細化護理與風(fēng)險防范護理的綜合，其不僅考慮到患者現(xiàn)階段可能影響病情恢復(fù)的各方面風(fēng)險隱患， 通過提前實施全面有效的預(yù)防措施 （包括病情、輸液、用藥、飲食、睡眠等方面）來降低相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生率，并使患者得到更高質(zhì)量的護理服務(wù)，還重點關(guān)注到患者的心理健康情況，通過及時有效的心理疏導(dǎo)來幫助患者建立治療的積極性與自信心[20-23]。該研究中， 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.20%，明顯低于對照組的32.65%（P＜0.05），提示集束化護理對改善患者預(yù)后更具應(yīng)用價值。

綜上所述，對ICU DKA 患者實施集束化護理不僅可有效減輕患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高睡眠質(zhì)量，還能有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量，具有較高的應(yīng)用價值，值得在臨床上大力推廣施行。