肝癌免疫檢查點抑制劑治療導致RCCEP的如何正確處理？

文 姜瑩 楊歡 鄭瑞丹（漳州正興醫院）

WHO 2018年癌癥統計數據顯示，全球每年約有84萬肝癌新增病例，其中78萬肝癌死亡病例；全球有一半的肝癌患者來自我國，肝癌的死亡率位居惡性腫瘤第二位。臨床上，肝癌的治療強調綜合治療，多學科聯合綜合治療包括：手術、射頻消融，介入治療、靶向治療等；然而，肝癌的病死率并未明顯下降，近年來，以免疫檢查點抑制劑為代表的免疫治療方法，在晚期肝癌治療領域進展迅速，為肝癌患者帶來新的治療希望、肝癌治療已進入“免疫治療”時代；隨著臨床的廣泛應用，導致免疫相關不良反應的發生增多，免疫相關不良反應管理的必要性和重要性日益凸顯、反應性皮膚毛細血管增生癥（RCCEP）是免疫檢查點抑制劑常見的不良反應；正確認識有助于提高病人治療的依從性，降低病死率。

為什么會發生RCCEP？

免疫檢查點抑制劑導致RCCEP發生的確切機理目前仍不十分清楚，但是、事實上，免疫機制與血管生成機制之間存在著密切的關聯性；因此、RCCEP的發生與過度激活免疫功能有關，臨床應用免疫檢查點抑制劑干擾了皮膚組織內促血管生長因子與抑制血管生長因子之間的動態平衡，故促進了皮膚局部毛細血管內皮細胞的良性增生，所以在臨床上，形成了鮮紅色點狀物。

RCCEP臨床有哪些特征？

RCCEP發生部位主要見于體表皮膚，絕大多數是在頭面部和軀干部皮膚，偶爾見于口腔、鼻腔和眼瞼部位，發生于皮膚的RCCEP，初始顏色多表現為體表鮮紅色點狀物，直徑一般小于≤2 mm，但是隨著臨床用藥次數頻率的增加，鮮紅色點狀物的病變范圍可逐漸增大，臨床形狀多為結節狀，也有斑片狀，顏色鮮紅；后期可轉為暗紅色；RCCEP表現類型可以分為紅痣型，其他有珍珠型、桑椹型、斑片型和瘤樣型、發生時間在免疫檢查點抑制劑首次用藥后的2～4周，但大多為輕度癥狀，其中1級RCCEP的發生率約為71.1%～82.2%。迄今為止，無論在臨床研究還是臨床實踐中，都還沒有發現呼吸道和消化道黏膜的病例，因此并沒有引起內臟出血的風險。

RCCEP應該如何處理？

大多數情況下，特別是對于1級或2級的RCCEP、臨床僅需嚴密觀察，繼續免疫治療，由于發生部位常見于頭面部和軀干部皮膚，這些部位易摩擦，護理上要積極宣教、與病人溝通，讓了解病情，對易摩擦處進行適當防護，避免出血、消除患者的顧慮，特別是正確對待RCCEP；同時積極采取對癥處理，比如局部壓迫、防止用手抓破，避免感染、局部表皮出血；如皮膚破潰可應用云南白藥或者紗布保護，有感染可用莫匹羅星軟膏或夫西地酸乳膏，明確告知患者無引起大出血的風險。少數皮損較大，病人顧慮重，可選擇進行激光治療。如果遇到 3 級或以上的R CCEP、建議還是應觀察和對癥處理、待降到 1～2 級后、再恢復免疫檢查點抑制劑的治療、在治療期間，臨床需密切隨訪觀察。