深度剖析乙肝病毒的傳播途徑

文 曾慶磊（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科）

乙型肝炎病毒（HBV）感染是慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌的重要病因，HBV的傳播途徑是一個老問題。2018年人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《傳染病學(xué)》本科教材（以下簡稱本科教材）和2019年版中國《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱中國指南）中均提及“HBV經(jīng)母嬰、血液、性接觸傳播”。本科教材中未明確闡述不同年齡段感染HBV后的自然史結(jié)局。中國指南雖明確提出“新生兒及1歲以下嬰幼兒的HBV感染慢性化（即感染超過6個月，乙肝慢性化基本意味著終生化）風(fēng)險為90%”，但未說明1歲以上更大年齡人群感染HBV的自然史結(jié)局。《2018年美國肝病學(xué)會乙型肝炎指引聲明意見：慢性乙肝肝炎的預(yù)防、診斷和治療》（以下簡稱美國指南）中明確指出“5歲以下嬰幼兒感染HBV慢性化的比例為25%-30%，95%免疫功能正常成人感染HBV后可自發(fā)清除HBV、康復(fù)、無需治療”，但其未明確說明5歲以上至成年人這個年齡段感染HBV的自然史結(jié)局。2020年7月世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《阻斷乙肝病毒母嬰傳播指南》（以下簡稱WHO指南）中明確指出“5歲以上感染HBV罕有（rarely）慢性化”。

至此，融會貫通本科教材、中國指南、美國指南、WHO指南后，我們可以得出一個重要知識點或結(jié)論：5歲是感染HBV的重要時間節(jié)點，5歲前感染HBV有25%-90%的人群會進(jìn)展為慢性化和終身化的HBV感染，5歲后感染HBV幾乎均會（>95%）自發(fā)清除、康復(fù)、無需治療。從這個角度而言，慢性乙肝人群感染HBV的時長理論上多為其年齡減去0年至5年之間，比如一位45歲的慢性乙肝患者入院時主訴雖然為“發(fā)現(xiàn)乙肝2年”，但事實上他很大可能感染HBV已經(jīng)40-45年了，只是其自己才發(fā)現(xiàn)2年而已。理解這些知識點后再去看HBV傳播的三個途徑，一切問題迎刃而解。

首先，母嬰傳播。HBV母嬰傳播主要發(fā)生于圍產(chǎn)期，這時候嬰兒剛出生，是遠(yuǎn)小于5歲的，可以理解為是0歲；這時感染HBV絕大部分會慢性化和終生化，這也是中國感染HBV的最主要途徑。例如，一位40歲的慢性HBV感染者其母親亦是慢性HBV感染者，那么他或她很可能已感染HBV有40年了。

其次，血液傳播。血液傳播途徑幾乎只對5歲前的人群有意義。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)一部分慢性HBV感染者其母親無HBV感染，但其卻不幸慢性感染了HBV，這部分人群通常是5歲前不潔注射（血液傳播）導(dǎo)致HBV感染且未能自發(fā)清除所致。反之，5歲后感染HBV多無實際意義，例如，筆者所在醫(yī)院平均每周有兩三例HBV職業(yè)暴露，但無一例被暴露的醫(yī)護(hù)人員最終成為慢性HBV感染者。因為能當(dāng)醫(yī)生護(hù)士一定超過5歲，5歲后暴露于HBV，如果被暴露者無乙肝表面抗體，其可發(fā)生急性HBV感染但會自發(fā)清除HBV并自行康復(fù)，如果被暴露者有乙肝表面抗體，那么其就不會急性感染HBV，自然就更無慢性HBV感染了。

最后，性接觸傳播。性接觸傳播事實上意義不大，筆者臨床實踐中發(fā)現(xiàn)夫妻（性伴侶）一方有乙肝另一方無乙肝是臨床常態(tài)，因為能發(fā)生性接觸一定超過5歲。例如，男方有HBV感染，女方?jīng)]有HBV感染且無乙肝表面抗體，男方有感染女方的可能，但是由于女方超過5歲，所以可以自發(fā)清除急性感染的HBV并自行康復(fù)；如果女方有乙肝表面抗體，那么女方就不會急性感染HBV，更無慢性感染之說了；男女方反之亦然。筆者將這些知識講給一方有慢性HBV感染的夫妻或戀愛的雙方聽，挽救了部分婚姻和感情，但是依然有部分夫妻或準(zhǔn)夫妻無法接受對方有慢性HBV感染的現(xiàn)實進(jìn)而離婚或分手，這讓筆者感覺到了無力和遺憾。

既然“5歲后感染HBV幾乎均會（>95%）自發(fā)清除、康復(fù)、無需治療”，那么剩余<5%感染HBV后沒有自發(fā)清除HBV的是哪些人群呢？其實，這部分人群主要為免疫功能低下者，主要包括艾滋病、腫瘤放化療、大劑量應(yīng)用激素的患者。事實上，有研究顯示即使這些免疫功能低下者急性感染HBV，依然有80%的人群可自發(fā)清除HBV感染。筆者十余年的職業(yè)生涯中，僅見過個位數(shù)的急性HBV感染，100%自行康復(fù)，其中包括1例免疫功能極低下者急性感染HBV，但是依然在感染第17周時自發(fā)清除了HBV并自行康復(fù)。由此可見，5歲后或成年人急性感染HBV后不自發(fā)清除HBV何其難也。

通常，大眾會誤認(rèn)為消化道是HBV的傳播途徑，這也是導(dǎo)致大眾對乙肝誤解和歧視的重要原因之一。理解上述知識后，且不說消化道不是HBV傳播途徑，即使是，那么被感染者只要是5歲后或成年人幾乎均可自發(fā)清除HBV感染并自行康復(fù)。雖然如此，還有一種情況比“5歲以上”更安全，那就是“乙肝表面抗體陽性”，如果是后者那么就不會感染HBV，也就不存在感染后自發(fā)清除HBV和自行康復(fù)的事了。

綜上，如果是“5歲以上+乙肝表面抗體陰性”的人群，事實上無需過于擔(dān)心HBV感染的問題，因為即使不幸急性感染HBV，亦可自發(fā)清除HBV和康復(fù)；如果是“5歲以上+乙肝表面抗體陽性”的人群，無需擔(dān)心HBV感染的問題，因為這部分人群就不存在急性HBV感染的問題。所以，最后需要指出的是接種乙肝疫苗促進(jìn)乙肝表面抗體的產(chǎn)生對“5歲以下+乙肝表面抗體陰性”的人群意義極其重大，對“5歲以上+乙肝表面抗體陰性”的人群亦有一定的現(xiàn)實意義。