女性膀胱過度活動(dòng)癥的診斷及治療

文 胡植雅 王家武 傅勇鑫 姜慶（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科）

膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）是一種以尿急癥為主要癥狀的癥候群，國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（ICS）定義其特點(diǎn)是：常伴有尿頻、夜尿癥狀，伴或者不伴急迫性尿失禁（UUI），無(wú)尿路感染或其他明顯的病理改變。其中尿急癥是“一種難以推遲的強(qiáng)烈的排尿欲望”，這是膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）最典型的特征，尿頻通常被認(rèn)為指白天超過7次以上的排尿，但這個(gè)數(shù)字并不是固定的，它是基于睡眠時(shí)間、液體攝入量和其他疾病因素來(lái)綜合評(píng)定，夜尿則被認(rèn)為是被迫中斷睡眠的排尿，一般2次以上被認(rèn)為是有意義的，而急迫性尿失禁（UUI）是一種緊急的不受控制的尿失禁。同時(shí)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（ICS）也認(rèn)為，這些癥狀通常與尿動(dòng)力檢查提示的逼尿肌過度活動(dòng)有關(guān)，但也可能是由于其他形式的尿道功能障礙所致。膀胱過度活動(dòng)癥（OAB) 的癥狀通常是持續(xù)存在的，基于大型人口調(diào)查，美國(guó)和歐洲OAB發(fā)生率從12%到36%不等，其中女性大于男性，在我國(guó)OAB的總體發(fā)病率約6%，且40歲以上人群發(fā)病率高達(dá)11.3%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

然而，由于難以識(shí)別大多數(shù)OAB患者的潛在病理生理機(jī)制，它通常被認(rèn)為是“特發(fā)性”，基于目前的研究，OAB的可能發(fā)病機(jī)制主要?dú)w于兩個(gè)大類：一.基于膀胱逼尿肌過度活動(dòng)的表型分類，包括：1.肌源性假說(shuō)：該假說(shuō)主要認(rèn)為緊迫感起源于逼尿肌，由于逼尿肌的組織學(xué)改變，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞的異常電耦合，從而使逼尿肌同步為主動(dòng)的不自主收縮；2.尿路上皮假說(shuō)：該假說(shuō)主要認(rèn)為尿急起源于膀胱尿路上皮，這與尿路上皮成纖維細(xì)胞的異常感覺和信號(hào)特性以及交感神經(jīng)功能障礙介導(dǎo)有關(guān)；3.尿源性假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為尿道灌注激活尿道傳入神經(jīng)可調(diào)節(jié)排尿反射，因此應(yīng)激性尿失禁（SUI）患者的尿液排出至尿道近端，可能會(huì)刺激尿道傳入，誘導(dǎo)或增加逼尿肌過度活動(dòng)；4.脊髓上假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為急迫性起源于大腦和腦干，與腦白質(zhì)的損壞有關(guān)，這種“白質(zhì)疾病”可能有相關(guān)腦病因的解剖學(xué)基礎(chǔ)，可能是通過額葉低灌注所致；5.逼尿肌動(dòng)力不足，這可能與慢性尿潴留所致的尿路感染有關(guān)。二.根據(jù)病理生理學(xué)輔助因子表型分類，包括：1.代謝綜合征；2.情感障礙；3.性激素缺乏；4.尿道微生物群；5.功能性胃腸疾病；6.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。因此對(duì)于不同表型的OAB，診斷就顯得尤為重要，OAB的診斷是通過病史、體格檢查和尿檢來(lái)排除潛在的感染或其他有關(guān)潛在的病因。首先應(yīng)該對(duì)OAB患者進(jìn)行全面的病史采集，包括日間排尿頻率、夜尿次數(shù)、每日液體攝入量及尿量，相關(guān)藥物的使用情況以及既往生育史，尿路感染病史，相應(yīng)的手術(shù)病史，如盆底手術(shù)等，和神經(jīng)精神相關(guān)疾病，如脊髓損傷、帕金森病等，內(nèi)分泌相關(guān)疾病，如糖尿病等等，然后進(jìn)行相關(guān)的體格檢查，包括對(duì)盆底肌肉力量的評(píng)估、陰道黏膜雌激素化的程度、盆腔器官脫垂的程度等等，最后是相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，尿液常規(guī)，影像學(xué)檢查，泌尿系彩超，侵入性檢查，如：膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力檢查等。

在對(duì)OAB患者治療前，應(yīng)使患者意識(shí)到治療通常是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要不斷的調(diào)整治療計(jì)劃和評(píng)估療效，并且治療的目的是為了緩解癥狀，但不一定能徹底消除。常見的治療方式包括五大類：一：行為治療，目前OAB的國(guó)際指南仍將行為治療作為一線治療，因?yàn)槠滹L(fēng)險(xiǎn)最小且治療有效，包括：控制每日飲水量（1.5-2L），避免攝入膀胱刺激物，減重，便秘管理，膀胱訓(xùn)練與定時(shí)排尿，盆底肌肉訓(xùn)練等。二.藥物治療，作為二線治療，包括常見的：1.M受體阻滯劑，如：索利那新、托特羅定、丙哌唯林、奧昔布寧、曲司氯胺，達(dá)非那新，非索羅定等，它們通過阻斷膀胱和尿路上皮的M受體改善OAB癥狀，由于它們也會(huì)介導(dǎo)乙酰膽堿在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中的興奮性和抑制性作用，因此伴隨著許多副作用，包括口干、便秘、嗜睡、視力模糊等，這類藥物的絕對(duì)禁忌癥包括閉角型青光眼、胃排空受損以及口服固體氯化鉀的患者。基于大量藥物臨床試驗(yàn)，一般認(rèn)為初始治療的周期為12周，并且在目前的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)任何一種藥物優(yōu)于其他藥物。2.β3受體激動(dòng)劑，如目前臨床常用的米拉貝隆，通過誘導(dǎo)膀胱逼尿肌松弛改善OAB癥狀，因此避免了抗膽堿能的副作用，它的副作用包括：血壓升高、鼻咽炎、尿路感染和尿潴留等。藥物臨床試驗(yàn)表明，M受體阻滯劑與β3受體激動(dòng)劑聯(lián)用效果優(yōu)于單藥使用，但也會(huì)增加藥物的副作用，藥物臨床試驗(yàn)表明與單藥治療和安慰劑相比，聯(lián)合治療組尿潴留的發(fā)生率更高，因此在單藥使用效果不佳的情況下，可以酌情聯(lián)合使用。三.新型三線治療，包括：1.膀胱逼尿肌內(nèi)注射肉毒毒素，該藥物的作用是抑制突觸前乙酰膽堿的釋放，使膀胱中的毒蕈堿受體不能被激活，從而減輕OAB患者癥狀，并且這種治療方式已經(jīng)被證實(shí)是有效的，但它仍然存在許多副作用，包括血尿、尿路感染和尿潴留，其中發(fā)生尿潴留比例在4%到10%之間，因此患者需要接受長(zhǎng)期導(dǎo)尿的風(fēng)險(xiǎn)。2.經(jīng)皮骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（SNM)，經(jīng)皮通過S3孔放置一根電極導(dǎo)線來(lái)刺激S3神經(jīng)根，以調(diào)節(jié)骶骨傳入神經(jīng)，達(dá)到平衡膀胱、括約肌和骨盆底肌肉之間的神經(jīng)反射的目的。有隨機(jī)試驗(yàn)表明，SNM治療效果優(yōu)于藥物治療，它的副作用包括設(shè)備感染，鉛損傷，需要不斷更換電池（平均3-5年）或設(shè)備重新編程等。3.經(jīng)皮脛骨神經(jīng)刺激（PTNS)，通過放置踝部的針狀電極刺激脛骨后神經(jīng)進(jìn)行的，電流沿著脛骨神經(jīng)傳遞到盆腔骶神經(jīng)叢的S3段，達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)反射的目的。與SNM相比，PTNS的侵襲性更低，風(fēng)險(xiǎn)更低，但成功率也較低。研究表明，PTNS的治療效果與藥物治療相比也有很好的療效。4.四線治療，包括：膀胱擴(kuò)大成形術(shù)或尿流改道術(shù)，在極少數(shù)情況下，可考慮對(duì)嚴(yán)重、難治、復(fù)雜的OAB患者行膀胱擴(kuò)大成形或尿流改道術(shù)，但這有更大的風(fēng)險(xiǎn)，且結(jié)果是不可逆的。5.其余治療，不推薦長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿（包括經(jīng)尿道或者恥骨上），這會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮作為最后的手段。

總的來(lái)說(shuō)，膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）是女性中常見的疾病，在明確診斷后，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)不同類型的患者選擇最佳的治療方案，必要時(shí)可將上述方案聯(lián)合使用以達(dá)到最佳療效。