腦脊液腺苷脫氨酶水平檢測(cè)在結(jié)核性腦膜炎早期診斷中的價(jià)值

楊元利，張永峰，李?lèi)?ài)芳，杜蘇豐，任 斐，黨麗云，楊 翰

(西安市胸科醫(yī)院，陜西 西安 710100)

結(jié)核病(Tuberculosis，TB)仍然是全球健康問(wèn)題的巨大挑戰(zhàn)[1]。結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis，TBM)是結(jié)核病中比較嚴(yán)重的一種，是由結(jié)核菌感染引起的腦神經(jīng)障礙、精神狀態(tài)改變、腦梗死、持續(xù)發(fā)熱、卒中等一系列改變的疾病，約占全部結(jié)核病的1%[2-3]。由于TBM起病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，所以很難被早期診斷。目前診斷主要依靠放射學(xué)和腦脊液(Cerebrospinal fluid，CSF)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查[4-5]。其中，放射學(xué)檢查無(wú)特異性；涂片抗酸染色快速、可靠，但敏感度不高(約10%～20%)；分枝桿菌培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，一般需要6周左右[6-7]。CSF分子病原學(xué)診斷技術(shù)近年來(lái)受到關(guān)注，但核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(Nucleic acid amplification test，NAAT)可能對(duì)菌量小的CSF標(biāo)本或在有抑制劑(如腦脊液蛋白)存在的情況下會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果[8]。腺苷脫氨酶(Adenosine deaminase，ADA)是一種參與人體內(nèi)嘌呤代謝、廣泛分布于組織體液中的酶，檢測(cè)所需要時(shí)間短、費(fèi)用低[9]。雖然ADA檢測(cè)在許多國(guó)家得到廣泛應(yīng)用，但對(duì)于其在TBM診斷中的有效性和敏感性還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。因此，本研究探討腦脊液(CSF)中腺苷脫氨酶(ADA)水平檢測(cè)在結(jié)核性腦膜炎(TBM)早期診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年4月于西安市胸科醫(yī)院住院治療的疑似TBM患者65例為研究對(duì)象，男性33例，女性32例，年齡18～82歲，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療時(shí)間≤2周。根據(jù)確診結(jié)果將所有患者分為T(mén)BM組(45例)和非TBM組(20例)。TBM組男性24例，女性21例；平均年齡(40.07±16.70)歲。非TBM組男性10例，女性10例；平均年齡(41.9±14.82)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：TBM組患者符合2010年國(guó)際TBM協(xié)作組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，包括抗酸染色涂片檢查[11]、BACTEC MGIT 960培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)[12]、腦脊液GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；抗結(jié)核治療時(shí)間>2周；人類(lèi)免疫缺陷病毒陽(yáng)性。本研究通過(guò)西安市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：R2020-007-01)。

1.2 研究方法 所有患者在住院2周內(nèi)無(wú)菌操作下行腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液(CSF)標(biāo)本1 ml，3000 g離心10 min，采用西門(mén)子ADAVIA2400檢測(cè)ADA水平(過(guò)氧化物酶法)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者CSF中ADA水平，評(píng)估ADA對(duì)TBM的早期診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1，Q3)]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估ADA對(duì)TBM的早期診斷效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況 TBM組患者中，經(jīng)涂片抗酸染色、Gene xpert MTB/RIF檢測(cè)、MGIT960分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，確診為T(mén)BM者24例，另外21例為T(mén)BM臨床診斷病例；合并淋巴結(jié)結(jié)核2例，脊柱結(jié)核4例，肺結(jié)核者43例，另有2例呈耐多藥。非TBM組患者中，腦布氏桿菌病1例，癲癇1例，化膿性腦膜炎3例，新型隱球菌性腦膜炎4例，病毒性腦膜炎11例。

2.2 兩組患者CSF中ADA水平比較 見(jiàn)圖1。TBM組患者CSF中ADA水平在3～26 U/L，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為8(6，10)U/L。非TBM組患者CSF中ADA水平在0～5 U/L，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為1(0，2.75)U/L。TBM組患者CSF中ADA水平高于非TBM組(Z=-6.176，P<0.05)。

圖1 兩組患者CSF中ADA水平比較

2.3 ADA對(duì)TBM的早期診斷效能 見(jiàn)圖2。ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)CSF中ADA水平為4.5 U/L時(shí)，其診斷TBM的效能最佳，曲線下面積(AUC)為0.98，敏感度為93.33%，特異度為90.00%。

圖2 ADA診斷TBM ROC曲線

3 討 論

結(jié)核菌是結(jié)核病的病原體，主要影響肺部，同時(shí)也可以影響身體的任何其他部位，并導(dǎo)致肺外結(jié)核。在所有結(jié)核病病例中，TBM是結(jié)核病的一種臨床形式。與其他結(jié)核病不同，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核被認(rèn)為是醫(yī)療的緊急情況，可以迅速進(jìn)展，并在幾小時(shí)或幾天內(nèi)產(chǎn)生嚴(yán)重的不可逆的后遺癥，如昏迷、癲癇、腦積水、腦神經(jīng)麻痹甚至死亡，所以早期診斷TBM是降低患者病死率、致殘率的重要因素。

早期診斷TBM的常規(guī)方法有CSF常規(guī)生化、涂片抗酸染色檢測(cè)、分枝桿菌培養(yǎng)等。CSF分析顯示蛋白升高、葡萄糖降低并伴有淋巴細(xì)胞增多，但在皰疹病毒性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、布魯氏菌病和神經(jīng)美素患者的CSF分析中也可以出現(xiàn)大致相同的特征，因此很難與這些腦膜炎的病因相鑒別。涂片抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)具有很好的特異性，分別為90%、97%，前者耗時(shí)短，不過(guò)靈敏度僅10%～20%[13]，也不能區(qū)分結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌[14]。分枝桿菌培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為45%～70%，但通常需要6周左右。目前新的核酸擴(kuò)增技術(shù)發(fā)展迅速，該技術(shù)可在幾個(gè)小時(shí)檢測(cè)完畢，比抗酸染色涂片具有更高的敏感性(62%)，比分枝桿菌培養(yǎng)耗時(shí)更短，但是該項(xiàng)技術(shù)對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和操作人員素質(zhì)有更高的要求，檢測(cè)費(fèi)用較高。CSF中ADA檢測(cè)已被認(rèn)為是鑒別TBM與其他腦膜炎的有用方法。Xu等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，納入1986—2006年的10項(xiàng)研究，結(jié)果表明CSF中ADA水平診斷TBM的敏感性為79%，特異性為91%。Tuon等[16]對(duì)1982—2002年的13項(xiàng)研究的薈萃分析表明，CSF中ADA水平在1～4 U/L時(shí)，可幫助排除TBM診斷(敏感度>93%，特異度<80%)；ADA水平>8 U/L時(shí)，可幫助TBM診斷(敏感度<59%，特異度>95%)。Pormohammad等[17]進(jìn)一步總結(jié)了CSF中ADA水平在TBM診斷中的效能，總體敏感性為89%(84%～92%)，特異性為91%(87%～93%)，AUC為0.96。Moghtaderi等[18]研究表明，CSF中ADA對(duì)TBM的診斷具有92.5%的敏感性和97%的特異性，10.5 U/L的臨界值被認(rèn)為是高度敏感和特異的。在本研究中，TBM組患者CSF中ADA水平高于非TBM組，且當(dāng)CSF中ADA水平為4.5 U/L時(shí)，其診斷TBM的效能最佳，曲線下面積(AUC)為0.98，敏感度為93.33%，特異度為90.00%，證實(shí)CSF中ADA水平是診斷TBM的良好指標(biāo)。與李雪蓮等[9]研究結(jié)果比較，本研究敏感度較高，原因可能是我們選擇治療史小于2周的病例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)腦脊液ADA檢測(cè)水平影響小。

ADA是重要的免疫調(diào)節(jié)分子，在免疫系統(tǒng)的成熟和穩(wěn)態(tài)中起著重要的作用[19]。ADA在T淋巴細(xì)胞中有更強(qiáng)的活性，可能與T細(xì)胞分化、增殖密切相關(guān)。它能激活感染期T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的腺苷，水解脫氨為肌苷和氨。腺苷起到免疫抑制信號(hào)的作用，可以防止過(guò)度的炎癥反應(yīng)，許多病理過(guò)程中都發(fā)現(xiàn)了ADA水平的異常，已被廣泛用于診斷胸膜、腦膜和心包結(jié)核。然而，CSF中ADA水平升高有時(shí)也可見(jiàn)于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、神經(jīng)布魯氏菌病、神經(jīng)巨細(xì)胞病毒病、隱球菌腦膜炎、念珠菌性腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血。Fujiwara等[20]報(bào)告了1例自身免疫性腦炎患者CSF中ADA水平增高，但與TBM相比，升高的程度一般較輕。在本研究的非TBM組中，有1例ADA水平明顯增高的病例，最終診斷為布氏桿菌病腦部侵犯，因此臨床診療過(guò)程需要參考其他指標(biāo)，如血清布病抗原檢測(cè)、CSF抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)以及影像學(xué)檢查等，以進(jìn)一步診斷和鑒別診斷。

綜上所述，TBM患者CSF中ADA水平升高，在TBM早期診斷中具有較高的敏感性和特異性。腺苷脫氨酶檢測(cè)技術(shù)還具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短的優(yōu)勢(shì)，可以及時(shí)為臨床提供有價(jià)值的信息。對(duì)于疑似TBM患者，建議檢測(cè)CSF中ADA水平，以早期鑒別TBM與其他病因。